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值得收藏,最新8级工伤理赔实际案例,解析工伤报销的细节

  于某2015年发生工伤,治疗花费了20多万,由于公司没缴社保,双方就工伤待遇打起了官司。一直到2018年才二审判决下来,让我们看看法院是如何处理这一难题的。

  

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  法院判决

  医疗费:依《工伤保险条例》第三十条 第二款 规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付;《工伤保险条例》第六十二条 第二款 规定,应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

  

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  被告治疗工伤实际发生医疗费209,024.99元,扣减在某大药房购买蛋白粉的费用298元,原告应依法支付被告医疗费208,726.99元。

  关于公司主张扣减商保部分医疗费用、自费部分医疗费用及使用进口材料医疗费用的主张。

  因缺乏事实及法律依据,故本院对原告该项主张不予支持。

  关于原告主张扣减大连滨海医院门诊费用140元的观点。

  

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  本院认为,于某辩解“大连船舶康复医院康复治疗期间,该院没有相应的检查设备,必须要到距离最近的大连滨海医院拍片检查,花费诊疗费140元”较为合理,故本院对原告该项主张不予支持。

  住院期间护理费:依《工伤保险条例》第三十三条 第三款 的规定,工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的,由所在单位负责。

  本案中,被告停工留薪期间原告未派人护理,故原告应向被告支付护理费。

  

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  对于护理费的标准。

  庭审中,于某提供给了护工费结算票据及收条证明护理费实际发生了10,510元(其中有结算票据的部分为8,600元,有收条的部分为1,910元)。

  公司对其中有结算票据部分的护理费有异议,认为被告是双人护理,没有依据;对收条部分的护理费不予认可,认为与本案无关联性。

  经庭审查明,被告在大连市中心医院住院期间的长期医嘱单显示:2015年4月14日、2015年4月15日被告需要Ⅰ级护理、陪护一人,2015年4月16日至2015年5月13日均为Ⅱ级护理。

  此期间,大连市妇女创就业指导服务中心代收护工费8,600元(收费标准为150元/天/人)。

  经查,2015年大连市人力资源市场“非全日制用工价位表”中“医院护工”12小时护理的指导价位为100元/日、24小时护理的指导价位为180元/日-200元/日。

  

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  由此,本院认为,遵医嘱,被告2015年4月14日至4月15日期间“Ⅰ级护理、陪护一人”应理解为24小时护理,2015年4月16日至2015年5月13日期间“Ⅱ级护理”应理解为12小时护理。

  考虑被告为八级伤残且被告已经实际支付了护理费,故,本院酌定,公司承担被告住院期间护理费4,450元(200元/天×2天+150元/天×27天)。

  对于被告提供收条部分的护理费用,因收条的真实性无法确认,故本院对该部分证据不予采信,对被告该部分仲裁请求不予支持。

  住院伙食补助费:根据《关于贯彻实施新《工伤保险条例》有关问题的通知》(辽人社[2010]483号)第六条 的规定,住院伙食费标准应按照统筹地区,被告住院的2015年期间大连市最低工资标准为1,300元/月,故住院伙食费标准为每人每天30元(1,300元/月×70%÷30天)。

  

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  被告实际住院80天,故原告应支付被告住院伙食补助费2,400元(30元/天×80天)。

  交通费:根据《工伤保险条例》第三十条 的规定,职工受工伤后,其住院治疗工伤的住院补助费以及经医疗机构出具证明报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费从工伤保险基金支付,支付标准由统筹地区的人民政府规定。

  

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  被告在仲裁庭审过程中没有提供证据证明其经医疗机构出具证明报经办机构同意,到统筹地区以外就医并产生必要的交通费的事实,故仲裁委没有支持被告的该项请求。

  本案中,被告表示认可仲裁裁决结果,故本院对仲裁裁决中交通费一节予以照准,即原告无需向被告支付交通费。

  停工留薪期工资:根据《工伤保险条例》第三十三条 的规定,职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

  停工留薪期一般不超过12个月。

  伤情严重或者情况特殊,经社区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。

  

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  工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按规定享受伤残待遇。

  本案中,被告受伤之日起至评定伤残等级之日止应为其停工留薪期,但由于该期限已超过12个月,而被告又未能提供市劳动能力鉴定委员会出具的应当延长停工留薪期的证明,故本院认定被告的停工留薪期为12个月。

  据此,原告应支付被告2015年4月14日至2016年4月13日期间的停工留薪期工资62,640元(5,220元/月×12个月)。

  案例点评

  本案中,法院对于工伤保险待遇的法理,解析的非常清楚,也让大家明白了工伤保险有哪些待遇,按照什么标准来执行。

  略有瑕疵的地方,可能是遗漏了“劳动能力鉴定费”,通常在这笔费用为350元,应该由公司承担。

  

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  关于护理费,其实往往有些护工没有发票,或者有的是家人护理,所以结算也非常困难,法院的判决还属公允。

  8级工伤,停工留薪期法院给足了12月,还可以。延长必须申请,切记。一般而言,在停工留薪期,也要履行正常的请假手续,交病假条。不然还会可能有争议。

  交通费,在我过去的操作实践中,通常也是报销的,哪怕是在本市的。只是有个约定,首次就诊或者伤到行动不便,可以报销打的费,其余就是公交轨交的标准。

  

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  通常争议最大的地方,还在于医疗费用。本案中,扣除了购买蛋白粉的费用,通常保健品,或是购买和工伤无关的药品,均不可以报销。比如伤到手了,购买感冒药,通常不被认可。

  还有容易引起争议的是超出工伤保险基金范围的医疗费究竟怎么处理,由公司承担还是工伤职工自己承担,法律并没有作明确规定,导致纷争不断。

  经北京密云法院调研研究,北京的通行做法是超过部分均由用人单位负担,但是这样做也有很大弊端,所以他们有三个建议:

  

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  一、对于超出工伤保险基金范围的医疗费用负担应以该项费用是否紧急和必要为标准区别承担主体,并引进第三方医疗鉴定机构进行认定,若为紧急和必要应由用人单位承担。

  二、医疗机构在使用工伤保险基金范围外的药品或服务时,应当履行告知义务,并征得用人单位和工伤职工同意方能使用,否则产生费用由医疗机构承担。

  三、对于医疗机构履行告知义务后用人单位不同意使用的超出工伤保险基金范围的药物或服务,工伤职工在无法证明其使用是必需的情况下坚持使用的,则该项费用不应由用人单位承担。

  

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  而上海市人社局对此的回答是:

  经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。

  未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。

  工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

  本案中,法院还是判用人单位承担,我在实践中尝试过,超范围的需要和单位事先沟通,小额的单位直接承担了,大额的,公司和个人各承担一半,限额5000元。


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