[案例探讨]意外伤害保险中,被保险人猝死情形认定(探讨贴)

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被保险人张某某,在某保险公司投保《人身意外伤害综合保险》、《新简易人身保险》、《康宁终身保险》,2008年7月14日被保险人之妻赵某申请理赔称:被保险人张某某2008年6月26日在维护自家冷库时摔下导致死亡,由于被保险人系“意外死亡”,要求保险公司按照意外伤害死亡赔付保险金102240元。

  经保险公司调查,某市人民医院出具的诊断声明书诊断为死亡,处理意见中记载,“2008年6月26日18:15分抢救无效死亡”。某市急救中心院前急救病案记录记载:被保险人因为“突发昏迷约3分钟”要求急救中心出车救治,检查项显示“对反射消失,颈动脉脉搏动消失,无呼吸,无心跳,生理反射消失,病理反射消失”。初步诊断为猝死;经现场抢救后赵某要求转送医院治疗。某市急救中心急诊病历主诉中显示“家属代述由屋顶坠地,来院已死亡”且初步诊断为死亡。另外经询问该急救中心接诊医师得知,被保险人系120急救车拉来,其死因系家属代述,因为张某某未作尸检死因无法确定。

  赵某提供村委会证明,派出所证明,证明被保险人系由屋顶摔下致死,死亡证明信证明张某某因摔伤死亡。

  保险公司认为根据调查被保险人张某某为猝死,即为疾病死亡,只能按照疾病死亡给付保险金《康宁终身保险》叁万元,《新简易人身保险》陆仟伍佰叁拾元,《人身意外伤害综合保险》不予理赔。遂发生纠纷诉至法院:

  诉讼中保险公司认为:

  一、所谓猝死指因为疾病死亡;

  所谓猝死指貌似健康的人,因潜在的自然疾病突然发作或恶化,而发生的急骤死亡。在人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《内科学》中将猝死归入循环系统疾病中,指出“世界卫生组织规定发病后6小时内死亡为猝死,多数作者主张定为1小时,”并记述“猝死作为冠心病的一种类型,极受医学界的重视(详见人民卫生出版社全国高等学校教材《内科学》2004年2月第6版298-299页)。

  本案被保险人经人民医院诊断明确记载为“猝死”,应当认定为疾病死亡。

  二、本案所争议三份保险合同的被保险人张某某系猝死即疾病死亡;

  在法庭规定的举证期限内,被告向法庭提交的沧州市急救中心院前急救病案记录证明:被保险人张某某诊断为猝死,且记录中记载急救原因为突发昏迷约三分钟,并未有“屋顶坠地”等描述,该病案记录为当时现场第一手记录资料,为原始证据可靠性最强。

  在被告提供的询问笔录中出现当时的急诊中心医师称“被保险人家属转述死因”的说法。

  被保险人在入院后即死亡,最原始发生的病案记录上仅记录突发昏迷约三分钟,然后才出现由家属代述的“屋顶坠地”情形,原告提交的所有证据中也都是依据被保险人家属代述的情形做出,这些证据属于传来证据,其证明效力低于原始证据“沧州市急救中心院前急救病案记录证明”。

  三、意外伤害死亡不同于意外死亡;

  所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该解释是保险合同的重要组成部分,是得到投保人、被保险人签字认可,并经原告认可的。

  意外死亡强调主观的突发性,不是对具体事件的描述,而是强调主观上没有预料到,任何没有预料到的死亡(当然包括疾病死亡)都可以叫做意外死亡,原告在本案中所称的意外死亡不是保险合同中的用语,且原告这种称呼本身就不能说明被保险人死因。

  意外伤害死亡是保险合同中认可的可保风险,意外死亡不是保险合同认可的可保风险。

  四、原告证据没有能够证明被保险人张某某系意外伤害死亡;

  原告所举医院的诊断证明等证据只是证明被保险人死亡,对死因没有说明,该证明仅是对被保险人死亡状态的描述。派出所出具的证明因派出所不是法定的医疗机构,不能对死亡原因做出判断;并且其作为单位并没有亲身感受当时的情形,其判断也仅仅是依据其他人员的描述所做出,属于传来证据,从传来证据的证明效力来说远低于被告提交的沧州市急救中心院前急救病案记录证明,且不能作为判断死亡原因的证据。

  五、原告对于被告查清被保险人死因存在过错;

  被保险人于2008年6月26日死亡,依照原告提交的证据可以看出,原告是2008年7月14日向被告提交证据申请理赔的,此时距被保险人死亡已经18天,且被保险人尸体已经处理,使得被告无法查清被保险人死因,只能依据医院的诊断认定为猝死。

  综上所述,本案被保险人张某某系猝死,即疾病死亡;所以被告应当依照疾病死亡对原告的理赔请求进行的处理。

标签: 平安意外伤害保险

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