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这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二)

  前言

  上篇我们说到了《中华人民共和国保险法》中的与保险理赔有关的法律,今天继续和大家探讨《健康保险管理办法》和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》中相关的法律法规。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第1张


  《健康保险管理办法》

  注:此处探讨的为2006年9月1日实施的现行有效的,目前我国最新的还在修改中,并未发布。

  在此《健康保险管理办法》中,涉及到的理赔条款比较少,主要是第21条,但这条同样是我们理赔健康保险的重大依据!

  第二十一条

  保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

  保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第2张


  第21条规定:保险公司的合同条款应当考虑到医学发展标准和医疗技术的发展,尊重被保险人接受合理医疗的权利。此条在健康保险中的疾病保险尤为重要。

  例如:在重疾险中,为治疗心绞痛,市面上的合同条款普遍要求搭桥手术,但现行医学发展一般采用支架手术,若参照合同条款是不能理赔,但结合该条法律法规,是可以进行理赔的。目前有的保险公司针对支架手术是直接理赔的,有的则一拖再拖,一直等到《保险法》规定的最后时效第30天才予以回复。小编此前在帮人理赔时,就遇到了两种不同保险公司的处理结果,在此就不点名是什么公司了。

  最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释

  司法解释(一)

  在解释(一)中,主要强调的是保险合同成立与适用《保险法》的一些规定,暂无直接涉及到理赔有关的条款。

  司法解释(二)

  第四条 保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。

  保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第3张


  第四条规定:保险公司接受了客户的投保单并收了保费,即使合同还未承保,发生了保险事故,被保险人或受益人照样可以请求获得赔偿。

  此条款主要偏向于意外伤害保险,但知道该条款且运用该条款维护个人合法权益的客户却较少。条款也说明了,若不符合承保条件,由保险公司提供证据。所以若有人遇到与条款规定一样的情况,可以放心大胆申请理赔,坚决维护个人权益。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第4张


  第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

  保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

  第七条 保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第5张


  第6条表明:《保险法》属于询问告知法,保险人没有问到的可以不用告知,问到的一定要如实告知。并且如果保险人的询问比较笼统概括,则法院不会支持。

  举例:保险人或者代理人问你,除此之外,你还得过什么病?这就属于概括性,法院不会支持投保人;若换成,除此之外,你还得过与某某病相关的病?比如说某某病,这就属于概括性条款的具体内容,是具有法律效力的。

  第7条表明:若保险公司明知客户没有如实告知,仍然收取了保费,那么这个时候保险公司就不能依照《保险法》的规定来解除合同了。

  司法解释(二)全文共21条,基本上全文都是怎样处理保险纠纷,即全文涉及到保险理赔的条款非常多,小编在此就不一一赘述了,只是选了几条出来与大家分享。感兴趣的朋友可以自行查阅相关法律法规。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第6张


  司法解释(三)

  第九条 投保人指定受益人未经被保险人同意的,人民法院应认定指定行为无效。

  当事人对保险合同约定的受益人存在争议,除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外,按以下情形分别处理:

  (一)受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的,以继承法规定的法定继承人为受益人;

  (二)受益人仅约定为身份关系的,投保人与被保险人为同一主体时,根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人;投保人与被保险人为不同主体时,根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人;

  (三)约定的受益人包括姓名和身份关系,保险事故发生时身份关系发生变化的,认定为未指定受益人。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第7张


  在第9条中,最重要的莫过于婚姻关系的变化

  根据条款规定,受益人填写的为姓名和身份关系时,见上图红色方框,比如说受益人填为:配偶 某某某。若保险事故发生时离婚了,则被视为未指定受益人。这条直接打破了以往所说的哪怕是离婚了,其中一方仍可以获得理赔金的说法。

  第二十三条 保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。

  被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡,保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,人民法院不予支持。

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第8张


  第23条表明:被保险人在服刑期间由意外或者疾病导致伤残或者死亡,保险公司照样需要承担赔付保险金的责任。

  众多保险公司在责任免除这都会写到被保险人违法犯罪或抗拒依法采取的刑事措施,但这也需要针对具体情况,且由保险公司负举证义务。

  司法解释(四)

  在此解释中,全文主要强调责任保险和代位求偿权,此解释与人身保险的赔偿方面相关度不是特别高,小编在此就不分享了!

  结语

  在我国,与商业人身保险方面的法律众多,小编仅将比较常用的《中华人民共和国保险法》、《健康保险管理办法》和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》中挑选了部分出来分享,更多的内容还是要靠大家自行查阅了解,希望每个人都能维护好自己的合法的保险方面的权益。

  爱国爱家,从一份保障开始!

  

这几条保险方面的法律,对你的理赔很有用!相关法律法规(二) 第9张


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