意外伤害中受害者已获理赔的情况下,能否再向保险公司申请赔偿?

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  在交通事故中,只要是购买了交强险且赔偿金额在交强险限额内的,这笔赔偿费用,通常可以由交强险保险公司理赔。但最近王先生遇到了这样一个困惑,他在不久前遭遇了一起交通事故,事后也获得了交强险理赔,但王先生因为此前还在某大型寿险公司购买过人身保险,所以他想再向该保险公司申请理赔,却以不能重复理赔为由遭到拒绝。那么,该保险公司说法,是否合理呢?咱们不妨回顾一下案情始末,看看京声律所是如何帮王先生成功维权的。

  【案情回顾】

  2012年7月,王先生向某大型寿险公司购买人身保险产品,该保险合同的有效期限为2012年7月至2022年7月,保险包括:意外伤害10万、意外医疗1万、附加意外伤害住院收入保障3600元保险等。

  2021年3月,王先生驾驶摩托车与人相撞,交通事故责任认定书认定王先生不承担事故责任。

  事发后,王先生立即住院治疗,该事故造成王先生损失合计10780元,该费用已由太平洋保险公司在交强保险限额内全部给王先生,王先生从2021年3月至今无工作。

  王先生出院后向某大型寿险公司申请理赔,遭到拒付,理由是太平洋保险已经理赔,被保险人不能重复理赔。王先生不服遂起诉。

  【一审审理】

  一审法院审理认为:王某向某大型寿险公司购买保险是双方真实意思表示,没有违反法律,是合法有效的合同。

  但对于医疗费用赔偿问题,一审法院审理认为:在此次交通事故中,王某因遭受意外支付的医疗费用为7782元,依据双方签订的《保险合同》第三条第四项:“被保险人遭受意外伤害在二级以上医院诊疗所支付的符合当地医疗主管部门规定可报销的医疗费用,在扣除100元免赔额后,本公司在意外医疗保险金额范围内,按实际支出的医疗费用的80%给付保险金”的约定,王某按照合同原则上可以获得保险赔偿金6149元……

  但由于已经得到了第三方太平洋保险的足额赔付,并没有实际支出医疗费用。而上述以外医疗保险作为人身险保险的一种形式,其保险标的是被保险人的健康。当被保险人的健康遭受意外侵害为由而为此支付医疗费用时,保险人依据保险合同的约定对被保险人由此产生的损失进行赔付,因该项损失是以补偿性为原则的,被保险人不能以遭受意外侵害为由而从保险金中获得额外的利益。

  故王某作为被保险人向某大型寿险公司主张其未实际支付的医疗费用,显然与保险合同约定不符。因此,王某向某大型寿险公司主张赔付6149元医药费用的诉求,不予支持。

  【律师办案】

  一审败诉后,王先生不服,于是找到京声律所,希望我们能帮助他提起上诉。我方袁律师接受了委托,在二审法庭上,袁律师提出以下几个上诉理由:

  1.人身意外医疗和因意外伤害住院收入保障保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时,以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时,保险人给予医疗保险金的保险。它是基于人身发生意外伤害或者疾病而形成的保险,属于人身保险范畴,并非财产性质的保险。

  2.在保险合同中,“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项基本原则,根据《保险法》16条:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。前款规定的保险事故发生后,被保险人以及从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依据本条第一款规定行使代位赔偿的权利,不影响被保险人就未取得部分向第三者请求赔偿的权利” 的规定,当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同,对保险人所遭受的实际损失进行填补,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。

  3.但在人身保险中则不同,根据《保险法》46条: “被保险人因为第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的,保险人向被保险人或受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定,明确限制保险人行使代位追偿权,但被保险人或受益人可重复受偿,且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制,因此“损失补偿原则”不适用于人身保险。

  本案中,王某发生交通事故后。其医疗费用虽已从第三者获得足额赔付,但该赔偿是依据王某与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。王某要求某大型寿险公司赔偿保险金,是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。

  同时,王某与某大型寿险公司也没有约定若被保险人从第三人处获得赔偿后,保险人不给付相应保险金。据此,王某从太平洋获得足额赔付后,仍有权向某大型寿险公司请求支付保险金,某大型寿险公司不得以王某已获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

  最终,二审法院认可了袁律师的说法,撤销了一审法院的判决,判决某大型寿险公司依法向王先生进行合理理赔。

  最后,我们复盘本案,在王先生这个案例里,主要涉及的是交通事故受害人得到事故赔偿后,是否可以继续申请人寿险赔偿的问题。

  根据保险法的规定,人身险和财产险不同,“损失补偿原则”不适用于人身保险中。

  所以说,王先生向太平洋申请医疗保险金是依据有关侵权损害赔偿的法律规定产生的,向某大型寿险公司申请理赔是依据双方签订的保险合同产生的,两者分属于不同的法律领域的规范,应各自独立适用,不能代替或抵消。

  希望通过本案,能让更多人了解这部分法律知识,如果各位网友也遇到了类似情况,切不可听信保险公司一面之词,要敢于维权,依法拿回自己应得的补偿金!


标签: 意外伤害 受害者 理赔 保险公司

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