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可怕,我目睹了两则保险拒赔案例

  最近,保险朋友圈内的热议的是香港重疾保险拒赔案件,更有不少媒体跟进,开始“攻击”港险理赔严。其实,处于不同的文化背景和法制背景之下,中港两地保险的“适用性”,也是有区别的。一则拒赔案件,很可能会随着时间推移被淡忘,但这则拒赔风波,保乎精算君相信总能引起香港保险的一些良性改变。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第1张


  这里,精算君要强调,本人并不排斥也无意贬低港险,对于特定的人群,特定的需求,港险可以成为他们最优的选择。

  今天这篇文章,精算君更希望表达自己的保险消费观:

  ● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事

  ● 在哪里生活,就在哪里购买金融产品,无论是理财还是保险

  然后,今天我们也只是谈谈案例,除了香港的,还有内地的。

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  先说说这次香港保险拒赔案件的来龙去脉。

  以下资料整理于网上,如有缺漏,请各位留言指正

  ● 2013年8月,孩子出生;

  ● 2014年2月,孩子因为急性上呼吸道感染入院治疗5天,并且被诊断出继发性血小板减少、轻度贫血等症状;

  ● 2015年9月,孩子父亲给孩子在香港保X购买隽升储蓄保障计划,并且附加了子女住院护惠计划、智安心等医疗保障计划,还有一份危疾终身保障计划;

  ● 2016年12月到2017年9月期间,多次因病住院(网上未找到详细住院原因的披露),并且申请医疗险理赔成功;

  ● 2017年9月再次住院,被确诊为白血病,并向保险公司申请理赔;

  ● 2017年11月,保险公司下发拒赔通知书,拒赔原因投保前在2014年2月的住院记录并没有申报。

  作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后,曾经尝试向保险公司申诉,保险公司维持拒赔决定。

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  接下来,我们来看看内地这起重疾险理赔纠纷案件,以及法院的最终判决结果。

  ● 2016年4月1日,林某某给自己的孩子林某(未成年人),在平X人寿浙江分公司购买了一份少儿平X福组合,包括终身寿险、附加提前给付重疾险(重疾保额40万)、少儿长期意外保险、少儿豁免C等;

  ● 2016年11月29日,被保险人林某在学校昏厥后倒地,送医院后当天不治身亡,诊断书上写了“诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死?心梗?”,当天,林某父亲向保险公司申请理赔;

  ● 2016年12月26日,保险公司做出理赔通知,给付原告少儿平X福保险金人民币5740元,退还原告少儿长期意外险110.60元;并以林某的死亡,不符合重大疾病标准,不予赔偿原告重大疾病保险金40万元。

  作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后,起诉保险公司,一审投保人胜诉。保险公司上诉,二审维持原判,保险公司按照重疾保险责任支付保险金40万元。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第2张


  法院判决原文摘录如下:

  ---“被保险人林某因 病死亡,其父母即两原告作为受益人主张权利,主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗,虽加有问号,在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断,理由不能成立。

  被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定,但投保人作为普通人,缺乏专业的医学知识,对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解,对重大疾病的理解只能是字面上的理解,且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时,首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释,即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病,均应视为重大疾病。

  根据《中华人民共和国保险法》第三十条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上,原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金 400000元的诉求,予以支持。”

  简单翻译就是,重大疾病释义拗口难懂,普通老百姓又缺乏专业知识,如果出现对疾病定义的理解偏差并且因此引起了理赔纠纷,根据目前内地保险法的规定,要按照有利于被保险人的方向进行解释。当然,能做出这个判决的前提条件是,投被保险人并没有骗保或带着严重疾病恶意投保的行为。

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  关于这两起理赔纠纷案件,精算君简单总结如下:

  1)香港这起理赔纠纷案

  确诊白血病之前,被保险人多次因病住院,并且向保险公司索赔医疗费用报销都成功,但是最后一次住院确诊白血病后索偿失败。精算君估计,保险公司对于前面几次住院理赔申请,可能因为住院原因属于儿童常见疾病,并且发生的医疗费比较低,保险公司理赔审查相对简单,但对白血病这种严重疾病,因为赔款金额较大,保险公司理赔调查做的非常深入,理赔决定更加谨慎,在查出有投保前未告知的住院情况下,直接拒赔。

  这也是理赔调查的惯例,特别是对于小孩常见疾病住院的情况,通常如果理赔金额不超过1万元,且保险公司的核赔人员没有看出病历上有特别的异常,一般都不会去做深度调查。精算君估计,这才是真正出现前几次住院理赔成功,最后一次白血病拒赔的关键原因。

  另外,在香港案件中,作为投保人的爸爸,因为2014年孩子住院时正在坐牢,很有可能对孩子当时急性上感住院并不知情,这种情况下的未告知,并不是fraud(欺诈)行为,只能归纳为因疏忽未能如实告知。

  而且,保险公司对投保以后的几次住院医疗也都成功理赔,那我们就可以大胆认为,保险公司已经做过理赔调查,对投保前的住院是知情,并且认为这次住院在未告知的情况下,并不构成不如实告知行为,否则怎么可能正常理赔呢?现在被保险人罹患了白血病,保险公司却拿这次未告知的上感住院作为拒赔理由,就有点矫枉过正、避重就轻、甚至“耍流氓”的意思了。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第3张


  2)内地这起理赔纠纷案

  内地这件案子并不涉及到不如实告知,而是涉及条款定义的重大疾病与普通人认知的重大疾病的理解偏差。其实,如果你要问精算君内心的真实想法,我是倾向于支持保险公司拒赔的,原因如下:遵循合同约定,在病症确不符合重疾定义的情况下,原则上不能按照重疾责任理赔保险金,否则大家都来效仿,保险合同就会成为一纸空话,保险公司和背后风险共担的再保险公司,就只能不断涨价,来弥补这种不按合同约定理赔额外成本,为这个额外成本埋单的最终还是广大消费者。

  不过,从内地法院的最终判决看,的确比较人性化,考虑孩子已经身故的情况下,遵循内地保险法的规定,做出了最有利于投保人的判决。这也印证了内地保险行业的“传说”:一旦出现理赔纠纷,在内地司法系统面前,中国保险公司往往会处于劣势。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第4张


  当然,对于内地这起理赔案件,再次说明了关于投保重大疾病保险,我们不仅要对比保费性价比,更要熟悉产品,熟悉常见重疾定义标准(特别是保监会统一定义的25种)。在有可能的情况下,可以选够带轻症疾病保险责任的重疾险,即便在病症未严重到重疾标准的情况下,还是有机会按照轻症疾病标准进行理赔。

  另外,如果担心出现严重疾病,同时又在未达到重疾理赔标准的情况下死亡(不治身亡),建议可以选择一份带有死亡保险责任的重大疾病保险,或者在购买纯重疾险的同时,给自己额外选额一份定期或终身寿险。

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  写到这里,我们不妨来看看精算君在文章开头的两个保险消费观:

  ● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事

  ● 在哪里生活,就在哪里购买金融产品,无论是理财还是保险

  关于如实告知这件事,精算君其实已经说过无数次了,这可是投保人、被保险人、保险公司(保险人)三方,按照最高诚信原则订立保险合同的基础。怎么做好如实告知,精算君非常建议大家参考下这两篇文章:

  《投保时,怎么轻松打赢“健康告知”这场硬仗》

  《智能核保之后,生病的人怎么投,才更有利?》

  不过,内地与香港在“如实告知”上也有明显的差异。

  在内地,为了限制保险公司扩大如实告知的范围,法律还规定了,如果在告知书里遇到“有无其他疾病”、“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题,投保人对答案不确定,保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。所以,内地告知原则通常是“有限告知”。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第5张


  而香港则是采用类似“无限告知”的方式,对于告知问卷中投保人和被保险人不太确定的内容,保险公司会要求投被保险人尽可能地通过各种途径去了解、证实后,再做出如实告知。

  加上香港保险行业并没有真正的保险立法,更多是依靠行业自律组织原则维持秩序,所以香港的两年不可抗辩条例只是通过《保险业条例》做了一定的描述,并不如内地那样写进了《保险法》,具有如此强大的法律效力。

  并且,香港保险公司可以按照自己的经营策略和风控措施,可以适度对“两年不可抗辩条例”进行修订和延伸,例如,通过某款产品的合同约定,规定该条例仅适用于死亡责任,对于重大疾病责任、轻症疾病责任、保费豁免责任等均不适用的。

  再次回顾香港这次拒赔案例,精算君还是坚持上面的观点,保险公司在白血病确诊前的多次住院理赔都成功的情况下,竟然下发了“白血病拒赔”结论,无论在情在理,都给人感觉太过粗鲁,精算君甚至有感觉是利用了“未如实告知”和“两年不可抗辩”条例,拒赔了一个本不该拒赔的案例。

  再考虑内地同胞在香港打官司的各种显性成本(费用高、时间久)和隐性成本(语言差异、文化差异),这也是为什么精算君一直建议在哪里生活,就在哪里投保。

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  虽然国内的法律环境偏向于支持投被保险人的利益,但是并不是所有的不如实告知都能获得法律的支持,国内的法律环境,只是在坚持依法办事的基础上加上了更多的人情味,并不会让故意隐瞒重大病情投保甚至恶意骗保的分子有机可乘。

  下面精算君带大家来看看这则国内的拒赔案例:

  案情

  ● 王某在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗;

  ● 王某的妻子范某于2010年4月6日在某保险公司为王某投保了某重大疾病保险,并未告知2009年的住院治疗情况;

  ● 2013年4月12日,被保险人王某以患有慢性肾衰竭(尿毒症期)重大疾病向某保险公司提出理赔申请,保险公司以投保人未履行如实告知义务为由,解除保险合同,拒付保险金并退还保险费;

  ● 2013年5月30日王某向人民法院提起诉讼;

  ● 2013年9月,法院最终判决,保险公司胜诉,无需理赔。

  

可怕,我目睹了两则保险拒赔案例 第6张


  法院的判决书摘录如下:

  ---“本院认为,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”。

  在本案中,原告在被告处投保《康宁重大疾病保险》之前,就患有慢性肾衰竭并住院治疗,而在投保时并未履行如实告知义务,对此次保险事故的发生负有严重影响责任。同时,原告在投保之后的二年期限内,因患慢性肾衰竭住院治疗,而其并未向被告履行告知理赔权利。故原告的诉讼请求,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款即自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除保险合同的主张。

  据此,被告依据保险法的相关规定,对于保险合同解除之前,原告所发生的保险事故拒绝赔偿保险金的行为符合法律规定,本院予以确认。原告请求被告支付保险金30 000元,以及给付自2013年4月6日至2013年7月16日按中国人民银行同期贷款利率给付利息的诉讼请求,无法律依据支持。综上,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款的规定,判决如下:驳回原告王某的诉讼请求。”

  所以,只要涉及到保险诈骗,或者带严重疾病投保的行为,国内法院也会公正严明地进行处置。


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