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典型保险理赔案例点评

  保险理赔案例

  案例1:

  王某诉某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案

  --保险合同代签名的法律后果

  【简要案情】

  保险公司的业务员张某与投保人王某是同学关系。在张某向王某推销保险产品时,王某在外地出差,于是王某让张某到自己家中找自己的妻子收取保险费。张某遂到王某家中找到王某的妻子取得了保险费,并代替王某在投保书上签字。投保书所记载的投保人与被保险人均为王某,投保的险种为重大疾病保险,保险期限为终生,交纳保险费期限为20年,每年应交纳保险费金额为2000元。王某出差回到北京以后,张某将保险合同及保险费发票交给了王某。此后,王某每年正常交纳保险费,累计交费12000元。直到2006年,王某、张某关系恶化,王某遂起诉保险公司,以投保书不是自己亲笔签字为由要求退还全部保险费。

  【法院判决】

  法院认为:王某在张某代其签署投保书后,取得了张某转交的保险合同文本及保险费发票,应视为其对张某所实施的代签约行为已经明知。在此后长达五年的时间里,王某按照保险合同的约定及时足额交纳各年度保险费的行为,即属于以积极参与合同履行的方式表达了其对于张某代其签约行为的追认。据此,法院认定王某追认了张某代其订立保险合同的行为,判决驳回王某的

  【律师点评】

  投保人在订立保险合同时应当亲自签章。保险业务员代为签字,但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字行为的追认。

  《解释(二)》涉及条款:第三条第一款投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。

  案例2:

  田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

  --保险合同解除与保险人拒赔

  【简要案情】

  小田系田某、冉某之子。2007年6月21日,田某与某保险公司签订保险合同,合同约定:投保人为田某,被保险人为小田,保险受益人为田某、冉某,投保险种为终身保险,保险期间为终身,保险金额为2万元,如被保险人身故,保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。合同签订后,田某按前述保险合同约定按期向保险公司缴纳了2007年至2009年的保险费共计4500元。2009年11月23日,被保险人小田因患肺结核死亡。田某认为属于保险责任事故,向保险公司提出理赔申请。保险公司于2009年12月25日向田某出具《拒绝给付保险金通知书》,该通知书载明的主要内容为“……经调查核实我公司发现投保前已患疾病,根据相关法律规定和保险合同条款,……本次事故我公司不承担保险责任。……该合同效力终止,……退还保单现金价值2116.74元……”。田某、冉某遂诉至该院,要求保险公司共同赔付保险金60000元。另查明,小田于2001年和2008年接受过肺结核诊治。2007年6月19日,田某在申请投保时,在填写个人保险投保单告知事项第7条C项:“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿……等疾病”时,投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。

  【法院判决】

  法院认为,田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务,保险公司有权解除合同。根据在案事实,保险公司于2009年12月25日作出《拒绝给付保险金通知》,该载明的内容可以确认,从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由,但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权,其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等

  【律师点评】

  保险人未在法定期间内解除合同,丧失保险合同解除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。

  《解释(二)》涉及条款:第八条保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

  案例3:

  吴某诉某保险公司财产保险合同纠纷案

  --“免除保险人责任的条款”的范围

  【简要案情】

  2004年11月17日,吴某就其所有的汽车向某保险公司投保了车损险、主险不计免赔特约险、车上人员责任险等。保险合同载明:1.家庭自用汽车损失保险条款。其中第十二条第(八)项中载明,保险车辆用于营运收费性商业行为期间的任何损失和费用,保险公司不负责赔偿;2.机动车辆第三者责任保险条款。第三十二条载明,保险公司根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任比例,承担相应的赔偿责任,并在保险单载明的责任限额内按约定的免赔率免赔。其中,保险车辆同一保险年度内发生多次赔款,其免赔率从第二次开始每次增加5%,非营运车辆从事营业运输活动时发生保险事故,造成第三者损失,按本保险保费与相应的营业车辆保费的比例计算赔偿。3.附加险条款及解释。其中载明,车上人员责任险系第三者责任险的附加险。在车上人员责任险条款第四条第(三)项载明,每次赔偿均实行20%绝对免赔率。2005年5月31日,吴某驾驶被保险车辆与案外人胡某驾驶的拖拉机相碰,致车辆受损及吴某和同乘人员于某、吕某受伤。交警大队做出交通事故认定书,认定吴某、胡某负事故同等责任。经法院判决,于某各项损失为28887元,吕某各项损失为955.30元,并胡某与吴某连带赔偿上述损失。吴某向保险公司申请理赔,保险公司认为,吴某将其车用于营业收费,根据保险条款约定属于保险公司无需赔偿;对于于某、吕某的损失,同意根据保险条款约定的比例进行赔偿。吴某认为保险公司在签订保险合同时,未向其交付保险条款,亦未就保险条款中关于保险公司不予理赔和按比例理赔所依据的免责条款进行必要的解释和说明。吴某诉至法院,要求保险公司赔偿全部损失。

  【法院判决】

  法院认为,本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔率是否属于免责条款,以及该约定是否生效。本案中,保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定,应当属于《保险法》规定的“

  【律师点评】

  保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”,保险人应当尽到提示和明确说明义务。

  《解释(二)》涉及条款:第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  ”。

  保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  案例4:王某等诉某保险公司保险合同纠纷案

  --保险人对免责条款已尽提示和明确说明义务

  【简要案情】

  潘某于2014年3月购买了某保险公司保险激活卡一张,并在网上激活了该卡,在某保险公司的网络系统中生成了电子保单。保单的主要内容有:投保人和被保险人均为潘某,意外伤害保险金额为10万元,受益人为法定继承人。

  潘某驾驶车辆在保险期限内发生交通事故身亡。道路交通事故认定书记载潘某未取得机动车驾驶证,驾驶无号牌的两轮轻便摩托车上道路行驶,且未按规定进出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定继承人王某等四人向保险公司索赔遭拒。保险公司拒赔的理由是,被保险人潘某无机动车驾驶证并且驾驶未依法登记的机动车发生车祸身故,根据保险公司意外伤害保险合同条款和相关法律法规,本次事故属于责任免除范围。潘某的法定继承人认为,该保险卡不是由潘某本人而是由保险公司业务员进行的激活操作,潘某本人并未看到保险条款。该保险的免责条款对潘某不产生法律效力。潘某的法定继承人王某等四人将保险公司诉至法院,要求保险公司向其支付保险金10万元。保险公司提供的保险卡激活流程显示了投保人通过网络激活保险卡投保的过程,具体为:登录某保险公司网址→点击“激活卡激活”选框→输入卡号及密码→阅读条款并确认→填写投保材料→激活完成。投保人在输入保险卡卡号、密码和验证码并选择完产品后,网页弹出投保人选择的保险产品所对应的保险条款,该条款“责任免除”部分记载:被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车,导致被保险人身故或伤残的,保险公司不承担给付保险金的责任。该“责任免除”部分文字加黑加粗。网页下端提示内容记载:“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容,贵公司已对条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款进行了明确说明,本人同意接受并遵守上述内容,自愿投保。”投保人必须勾选“已阅读”对话框和网页下端提示内容对话框,才能进行激活投保。

  【法院判决】

  北京铁路运输法院判决:驳回王某等四人的全部诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

  【律师点评】

  《保险法》规定,在投保过程中,保险公司应对保险合同中免除保险人责任的条款作出明确说明。法律所规定的“明确说明”,具体是指保险人对于保险合同中所约定的免除保险人责任的条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人未就免除保险人责任的条款履行明确说明义务,则保险合同中该条款将不对被保险人产生法律效力,发生保险事故,保险人应承担相应的保险赔偿责任。《保险法》司法解释(二)第十二条:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。

  【基本案情】张某系网约车车主,其在接送网约车乘客时发生交通事故,致程某受伤。事故车辆行驶证上载明使用性质为“非营运”,保单上载明使用性质为“家庭自用汽车”。事故发生后,张某向保险公司索赔,保险公司拒赔。法院认为,保险费与保险赔偿金为对价关系,保险合同订立后,如果保险标的危险程度显著增加,却仍按之前合同约定要求保险人承担保险责任,对保险人显失公平。营运车辆运行里程多,使用频率高,发生交通事故的概率相对较大,故营运车辆保费接近家庭自用车辆两倍。以家庭自用名义投保的车辆从事营运活动,事故风险显著增加,投保人应当及时通知保险公司,保险公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费。张某通过网约车软件载客符合营运特征,其营运行为使被保险车辆危险程度显著增加,因未履行通知义务,其营运行为导致交通事故发生,保险公司在商业三者险内不负赔偿保险金责任。

  法院判决:家庭用车从事网约车经营导致保险标的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人。未履行通知义务的,因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故,应当按照《中华人民共和国保险法》第五十二条规定处理。《保险法》第五十二条:在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的,应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

  律师点评:网约车服务作为新兴行业,保险问题曾一度引发争议。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》出台后,对认定“危险程度显著增加”的因素作了列举,其中包括保险标的用途的改变。私家车主将家庭自用车辆改为网约车使用的,属于车辆用途的改变,而网约车作为营运车辆,发生危险的概率自然要高于家庭自用车辆,因此,网约车车主应当及时告知保险公司,并主动变更保险类型,以免发生事故后因保险问题导致损失无法弥补。


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