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真实理赔案例:XX人寿,这样的拒赔理由我不能接受,法庭见!

  今天再跟大家分享一个正在发生的真实理赔案例,这是一个找到保哥咨询的客户朋友亲身正在经历的,保哥认为很具有典型意义,在很多保险公司的拒赔案件中都会发现同样的逻辑,对于此类型案件的深入分析,也将有助于我们加深对《保险法》相关条文的理解和使用。

  事件经过

  浙江衢州一位保民Z某,2017年2月19日,通过朋友为妻子购买了一份农银人寿的【爱立方二代健康优选保障计划】,每年缴费6000元,一共交10年。

  该计划是由一份保至80周岁的两全保险附加一份也保障到80岁的重大疾病保险组成,重疾的保额为187068元。

  

真实理赔案例:XX人寿,这样的拒赔理由我不能接受,法庭见! 第1张


  在第二年正常续费不久,2018年4月14日,妻子体检查出甲状腺结节达到(TI-RADA 4a)级别,并在4月16日做了穿刺活检,提示“甲状腺乳头状癌”,

  

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  4月28日入院准备手术,并于5月2日实行了“甲状腺癌根治术”,并做了病理报告,确诊“甲状腺微小乳头状癌”,5月5日出院。

  

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  事实非常清楚,确诊恶性肿瘤,完全符合重大疾病中关于“恶性肿瘤”的定义。丈夫Z某办理完出院后就向农银人寿提出了理赔申请。

  理赔人员要求提供过去的体检报告,Z某如实的提供了妻子Y某在2016年和2017年的单位体检报告。

  2016年体检报告

  

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  2017年体检报告:

  

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  所有资料准备齐全后,5月14日,Z某将所有材料提交给了农银人寿。

  6月8日,等来的却是一纸拒赔通知书。

  

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  理由是:“由于投保前有贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史,未向我司履行如实告知义务,严重影响了我司的承保决定。”

  拒赔决定:

  1、解除保险合同;

  2、不承担保险金给付责任;

  3、无息退还已交保费12000元。

  

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  每每看到这样“反人类”的拒赔决定,保哥都深深的感到惋惜,这种“只为拒赔找依据,不为客户找理由”的保险公司,对整个行业都是一种损害。

  在保哥看来,这就是一个保险公司滥用“合同解除条款”拒赔的典型案例。

  我们来看看《保险法》

  

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  保险法的第十六条,是关于投保人未如实告知情况下,保险公司解除保险合同的法定条件。

  第十六条

  第一款:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  第二款:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  第三款:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  第四款:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  第五款:投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  第六款:保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  深度分析

  根据上面保险法的这些条款,我们逐一来分析:

  1、依据第2款,农银人寿确实是有权利解除合同的,因为Z某投保前未告知的体检异常项目:贫血、胆囊结石等情况是有可能影响承保决定的,如果当时告知了,农银人寿有可能会做除外、加费或延期承保的核保决定。

  2、但是这有个前提:必须是投保人“故意”或“重大过失”导致的未如实告知,先说“故意”,Z某是投保前有意隐瞒吗?我为此询问了Z某,当时为什么没告知?

  

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  Z某说因为是通过代理人朋友买的,当时就问了问有没有住院的情况,没说要看体检报告。

  这个解释,我相信,因为保哥遇到过很多这样的案例,代理人为了成交,有意的回避一些有可能给核保带来障碍的问题,甚至,主动要求客户不要如实告知,说“小毛病没事,只要不住院就行,住院能查到记录,门诊体检都查不到”。。。如果遇见这样的代理人,保哥建议“拉黑”、“远离”!

  

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  保哥相信Z某解释的还有一条原因是,农银人寿拒赔原因里提到的“贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史”这些情况,完全是依据Z某提供的2016、2017年的体检报告得出的结论,如果Z某当初就故意隐瞒,还会这么配合的提供这么详实的体检资料吗?Z某到收到拒赔通知书的那一刻,恐怕都不知道保险里的这些“套路”。

  3、所以,投保人不存在故意不如实告知的情况,甚至“重大过失”都算不上,代理人的不尽职在这个案件中占有很大的责任。但是代理人的“失职”,作为客户来讲,是很难有证据证明的,都是口头行为,几乎不可能有录音、录像和书面的证据。

  说到这里保哥插一句话,很多粉丝在咨询网络投保时都担心可不可靠的问题,说还是希望有一个代理人面对面的服务感觉靠谱,万一出险,也好有个人帮着协调和处理。

  中国目前有800万的庞大代理人队伍,中间有多少“专业人士”保哥不好估计,也不好评论,但是如果你碰到了像这个案例里的代理人,那只能说还不如自己买呢。

  4、农银人寿最后也就是按照投保人存在“重大过失”的第五款约定,来做出的拒赔决定,“不赔付但退了保费”。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  但是这一条适用于Z某的这个赔案吗?保哥的理解是:“未告知的项目要对保险事故的发生有严重影响的”才适用这个条款。

  贫血、血红蛋白偏低、宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生、胆囊结石、副脾病史,这哪一条,哪一个是对甲状腺癌的发生有“严重影响”呢?!

  保哥认为,不光不影响,这都是“八竿子都打不着”的病,属于农银人寿为了拒赔而找的理由,保哥严重鄙视这种行为。

  

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  5、至于这些“病史”,保哥也认为属于体检时的常见情况,我们逐一分析拒赔理由:

  (1)贫血、血红蛋白偏低

  是依据2016年的体检报告,只是“提示贫血”,并不是确诊,血红蛋白指标 86g / L,是低于正常值,但是在住院记录上,被保险人住院时做的检测血红蛋白值是:94g / L,入院诊断是“轻度贫血”,这种指标的贫血在有的保险公司都是能作为标准体承保的。

  

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  (2)宫颈轻度糜烂、双侧小叶增生,属于很轻微的妇科常见病,大部分的重疾险都无需告知。

  (3)胆囊结石,依据的是2016年体检报告指“胆囊结石0.9cm”,不用说这么小的,在有的重疾险里,告知胆结石,不问大小,直接可以标准体投保。

  

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  (4)副脾病史

  在2016年的体检报告里只提到了“副脾考虑”,也就是不确定的意思,在2017年的体检报告里直接“未发现明显异常”,在农银人寿里,也成了“副脾病史”?!依据何在?

  

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  2016体检

  

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  2017体检

  保哥的结论

  经过分析,保哥认为农银人寿的这起拒赔案件是错误的,必须要纠正,保哥给到投保人的建议就是:先投诉保当地监局、投诉解决不了,再起诉。

  投保人Z某也是按照保哥的“套路”走的,先是电话保监局12378(全国保险投诉都是这个号码)进行投诉,得到的答复是:请走司法途径解决。

  好吧,目前“依法治国”的背景下,保监会可能也逐渐不再扮演合同纠纷调解的角色了,打官司可能会成为今后唯一的维权途径。

  那就打吧,保哥认为,这个理赔诉讼案件投保人胜诉的可能性很大,因为我们“有法可依”,保险法就是我们的“保护伞”,一切不“依法理赔”的保险公司都是“纸老虎”。

  目前投保人正在联系律师起诉,保哥也会关注后续的事件进展,提供协助。

  农银人寿,法庭见!


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