Skip to main content
 首页 » 保险案例

保险理赔让你头疼?或许业内几个案例可以给你点启发

  在我们生活中,各种的风险无处不在。随着保险业发展越来越成熟,人们的保险意识有了很大提高。不少人都为自己或家庭购买了各种各样的保险,当风险来临之时,有一个可以依靠的保障……不过,买保险貌似人人都会,可在保险理赔时出现各种问题后,就让不少人感到颇为棘手,保险理赔需要注意什么?这几个案例和业内人士的分析能给买过保险的你一点启发。

  孕妇发生意外 保险公司为何不赔?

  说起之前的遭遇市民李女士颇为费解,她对上游新闻记者说:“今年8月底,我在家里楼道不小心摔了一跤,腿被刮破了,手臂上也有伤痕。然而我去医院检查破伤风时发现,已有身孕一个月,医生建议我最好住院接受观察治疗,以免孩子发生什么意外。后来,我在医院住了半个月,确保胎儿没有问题后才出院,住院期间共产生医疗费用2万多元。出院后,我想起自己在保险公司购买过人身意外险,就拿着医院的相关单据前往保险公司申请理赔。”

  “谁知,保险公司拒赔了,理由是因为我怀孕了,即便造成了意外也属于保险公司的免责条款范围内,当时我就懵了!我摔伤明明属于意外,怎么保险公司不赔呢?”

  对此,重庆某律师事务所专门处理保险理赔纠纷的肖青青律师表示,对于已经怀孕了的被保人来说,这个期间的意外风险肯定是比平常要大很多的。这也是为什么很多保险公司的意外险产品会把“被保人妊娠、流产、分娩”列为免责条款范围内。

  “在上述案例中,李女士摔伤时已经怀孕了,住院的主要目的也是为了保证胎儿的正常,因此从意外险的免责条款角度出发,保险公司是不会予以赔付的。”

  若是遇到这类情况,女性投保人在怀孕期间想要获得一些人身保障,又不想要遇到这种类似的事情发生,应该如何是好呢?对此,新华保险重庆分公司保险规划师陈宇表示,这种情况建议女性客户在怀孕期间选择母婴类的综合保险,这类险种也可以让自己在此期间得到全面的意外保障。

  “最后,提醒各位投保人在选购人身意外险产品时,也需要多多注意产品的免责条款。比如,体食物中毒、过劳猝死、因病摔倒身亡、中暑身故、高原反应死亡以及冲浪导致的溺水身亡等等,都不在大多数普通的人身意外险保障范围内,都属于免责条款范围。”

  健康险申请理赔时会泄露隐私吗?

  申请理赔会泄露客户隐私么?对此,新华保险重庆分公司某客户经理张芸芸手中就有一个颇为典型的案例。“王程(化名)在一家国企任职,他于去年8月份在新华人寿购买了一款医疗险,今年7月份,在体检时,王程被查出了患一种男性疾病,且是在保险保障范围内。8月份在帮他办理理赔时候,客户很愤怒,说保险公司去医院查他的就医记录,侵犯了他的个人隐私。”

  “就医记录是在保险公司可查询范围内的。说到这里,有人可能会较真,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我们的同意,保险公司有资格查吗?其实你在买保险时,已经授予了保险公司这个权利,详细内容在投保单里。”

  保险理赔,哪些情况下会严格调查?对此,张芸芸表示,每天都有很多的人购买保险,一般健康险在一定保障范围内都是免体检的,这样做可以节约保险公司成本,设计出保费更优的产品,又能提高用户体验,让消费者方便快捷投保,实现双赢。但由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。

  一般来说,有三种情况会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格。一是投保时间过短,投保没过多久就来申请理赔,特别是一过等待期就来理赔的案件,保险公司需要排除带病投保的可能,所以调查会相对仔细一些;二是投保时间太集中,一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机;三是理赔金额过大,对超过一定赔付金额的大案件,保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前两种情况同时存在的时候,保险公司还会从财务负债情况着手,去核查投保动机。因此,消费者在为自己或家人购买保险时要注意上述内容,以免日后给自己带来不必要的麻烦。”

  随后张芸芸梳理了保险公司在健康险理赔过程中会查询的问题,上游新闻记者看完后发现,保险公司在健康险理赔时,会查询的内容主要有五个方面。一是医院,除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;二是面访,保险公司会和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;三是体检机构,这包括医院和专业体检机构的报告,尤其单位每年的例行体检;四是医保,包括医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;五是村卫生站、疾控中心、计生委等政府医疗机构。

  理赔调查时间有多长?理赔会不会被拖延?

  买保险前,有人会有这样的疑问,保险公司会不会借着调查为由拖延时间或不愿意理赔?对此,太平洋保险公司理赔部相关负责人刘奇表示,这种问题消费者无需担心。“我们可以随便看一份保险合同,里面对理赔时间有着详细的规定。”刘奇一边说一边拿出了一张保险合同样本。上游新闻记者看到,合同上写着:本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后,将在5日内作出核定,情形复杂的在30日内作出核定。

  “也就是说,无论调查结果如何,必须在 30 天内给一个结论,因此以调查为名拖着不赔,这点是不会出现的。”

  “另外,保险公司还有快赔绿色通道,比如我们公司之前有位客户2017年9月份买了防癌险,保额60万,健康告知无异常,2018年7月份在西南医院检查出了宫颈癌,治疗一个月后申请理赔。我们是2018年8月4号接到的报案,随后进行了面访,8月7日在我们调查后,这位客户之前未出现其他就诊记录,随即当天就完成了打款。从立案到理赔一共3天时间。所以从严调查并不意味着拖延赔付,每个案件都有其特殊性,要具体问题具体分析。”

  “现在保险公司的理赔速度挺快的,甚至有些保险公司的重大疾病理赔,都不需要提交纸质报告了,只要拍照上传就可以了,免去了来回跑的麻烦。”


评论列表暂无评论
发表评论
微信