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按条款拒赔,保险公司却输了官司……只因保险销售员少说一句话

  购买保险,一定要仔细阅读免责条款,尤其是进行电子投保时,更需注意不能随意勾选选项,以免发生争议时,对自己带来不利影响。近日,南川区人民法院就审理了这样一桩保险合同纠纷案,最终投保人胜诉,保险公司被判支付相应的理赔款。

  2019年7月,郑女士为丈夫余某在某保险公司投保一种医疗保险,保险期为2019年7月15日起至2020年7月14日止。

  投保时,APP投保单上载明一条责任免除条款,表明从事船舶、矿井开采、建筑这些特殊行业的职业不属于承保范围。

  保险销售代理人员在询问确定余某身体健康没有疾病情况下,代郑女士在其手机APP上操作帮助其投保,并让郑在电子投保单上签字。

  2020年1月,余某生病住院,被诊断患有食管中下断鳞癌,先后在多家医院治疗,国家医保统筹报销后,花费医疗费用85067.05元。

  余某出院后,要求保险公司赔付相关费用,没想到,他被拒赔。保险公司的理由是:余某从事职业为建筑业“钢筋捆扎”,非保单约定可参保职业范围,投保时未向公司如实告知,拒绝赔付。

  其间,余某也找到保险公司理论,然而双方一直没有协商成功。

  2020年8月,余某将保险公司起诉至南川区法院。庭审当天,保险销售代理人员作为证人出庭,证实保险是工作人员帮助郑女士在手机APP上操作购买,郑女士在电子保单上签字。购买该保险有健康调查问卷,其仅向郑女士询问余某有没有生过病,并没有向郑女士说明从事建筑行业等职业拒绝投保或存在责任免除的情况。

  法院审理认为,依据法律规定,虽然订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,但是,保险人对于格式条款负有说明的义务,尤其是免除保险人责任的条款应尽到提醒注意义务,并对条款内容向投保人作出明确说明,未作提出或明确说明的,该条款不产生效力。

  在本案中,涉案保险是通过手机APP投保,投保时的投保单(含特别约定)、个人医疗保险条款(B)款都属于格式条款,在投保人郑女士投保时,保险公司应尽到提醒注意义务,保险公司工作人员当庭作证,说明在投保时并没有向郑女士特别说明特殊职业免责条款,且工作人员还认可涉案保险没有职业类别的要求。保险公司在第三人郑女士投保时,没有尽到格式条款的提醒注意和说明义务,应当向原告支付理赔款。

  因此,南川区法院依法判决保险公司向郑女士支付相应理赔款。


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