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“症状”和“医疗”傻傻分不清,家属质疑安阳太平洋保险玩文字游戏拒赔……

  明明孩子入院时已过“疾病观察期”,保险公司却以在观察期内已发现症状为由拒赔,投保人无奈寻求媒体帮助。顶端新闻·大河报接到投诉介入采访,保险公司又立马转变态度同意赔付,却就赔偿数额与投保人讨价还价。这让投保人董先生觉得,太平洋财险安阳中心支公司(以下简称“安阳太平洋财险”)理赔程序“就像菜市场卖菜一样”极不正规,保险这行“水太深”!

  

“症状”和“医疗”傻傻分不清,家属质疑安阳太平洋保险玩文字游戏拒赔…… 第1张


  事件回顾:买保险满1个月后住院,保险公司拒绝理赔

  近日,安阳市民董先生向顶端新闻·大河报求助:安阳太平洋财险公司玩文字游戏,“症状”和“医疗”傻傻分不清,拒不理赔!2月24日,记者与董先生取得电话联系。据董先生讲,去年12月21日前后,他通过安阳太平洋财险公司,为6岁半的儿子购买了一份“学生幼儿意外伤害综合保险”(“学平险”)。保单显示,该保险涵盖“意外伤害门诊医疗保险”、“意外伤害住院医疗保险”和“疾病住院医疗保险”,2020年12月22日零时生效,保险期为365天。他自己也没想到,保险刚买一个月,孩子就因病住了医院。董先生说,去年孩子快放寒假的时候,他和爱人发现孩子睡觉老打呼噜,于是在1月21日、期末考试后第一天,便急匆匆将孩子送到医院检查,最终确诊“两侧扁桃体肥大和腺样体肥大”,当日入院并做了手术,数天后病愈出院。董先生说,孩子出院之后,他与安阳太平洋财险联系理赔,并提供了包括出院记录在内的详细资料,最终却被以未过“疾病医疗观察期”为由拒赔。

  双方争议:啥是“疾病医疗观察期”?买了保险,保险公司为什么不赔

  根据董先生提供的理赔员与他微信沟通时的截图,理赔员认为“疾病医疗观察期”是“无症状观察期”,根据“夜间睡觉打鼾、张口呼吸两周”的住院记录,孩子应该是在“疾病医疗观察期”发现的症状,根据公司规定不能理赔!也就是说,安阳太平洋财险认为“疾病医疗观察期”是“症状发生期”。董先生却认为,这位理赔员的解释根本立不住脚。他曾反复查看当初的电子保单,除了规定“疾病医疗观察期”是30天外,并未对“疾病医疗观察期”作任何解释。再屈指一算,给孩子买的保险2020年12月22日零时生效,孩子入院那天是2021年1月21日,正好是保险生效的第31天。董先生说,按照正常的理解,“疾病医疗观察期”该是从入院检查、确诊得病那日计算,而不是理赔员所说的症状发生那天开始算起,“他们(安阳太平洋财险公司)故意混淆‘疾病医疗观察期’的概念,在我看来就是赖着不想给钱。”

  律师认为:如保单未详细说明,保险公司应该理赔

  那么,保险公司到底该不该赔呢?董先生告诉记者,事情发生后,他曾就此电话咨询过多个保险公司,确有公司明确将“疾病症状发生”列入“疾病医疗观察期”之内。“我的诉求很简单:如果太平洋财险在保单上明确说了,我认!如果没有(在保单上明确说明),他们就应该理赔!”董先生说。那么,董先生的诉求是否合法呢?记者详细查看了董先生提供的孩子的电子保单,确如其本人所说,并未发现有关“疾病医疗观察期”的任何解释。2月24日,记者为此咨询了大沧海律师事务所刘敬利律师。刘敬利认为,如保单上没有对“疾病医疗观察期”进行明确说明,保险公司就应该“承担(由此造成的)后果”,不能单方面以“发现症状”时未过“疾病医疗观察期”为由拒绝向投保人理赔,否则“有违契约精神”。

  安阳太平洋财险:已跟当事人协商好了

  董先生说,他先后向省银保监局及太平洋财险投诉过。然而,近一个月过去了,除一位据称是安阳太平洋财险理赔部负责人的打电话简单询问情况之外,至向媒体投诉时,他没接到太平洋财险方面的任何回复。

  那么,安阳太平洋财险公司又是什么意见呢?2月25日下午,根据董先生提供的手机号码,记者试图与据称是安阳太平洋财险公司理赔部负责人取得联系,多次拨打手机被挂断或无人接听。随后,记者几经周折,终于打通了安阳太平洋财险公司的办公电话。一位女工作人员得知记者来意并详细记录联系方式,称领导当时正在开会,会后她会向领导汇报此事,明天会给记者正式答复。2月26日上午9时许,该工作人员打来电话,称已与董先生达成协议,正在走理赔程序。记者问为何之前拒绝理赔,其解释说,“双方对理赔数额有争议”。

  记者随后向董先生核实,2月25日下午确有安阳太平洋财险公司人员与他电话联系,“他们说只赔一千七,我不同意;他们问我想赔多少,我说按规定标准赔,感觉跟菜市场买菜一样,还能讨价还价呢?保险这行,水实在太深了!”

  2月26日下午5时许,董先生再次打来电话,称安阳太平洋财险公司已经按照保单上的理赔标准,将4000多元赔偿金打入他的账户,“谢谢大河报,要不是你们介入,他们(太平洋财险)不会赔得这么快!”


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