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案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万

  本文的案例可以提前剧透一下,讲述的是“投保如实告知”,案例有点儿冗长,但是很精彩。

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第1张


  案例始末

  已经40岁的湖北武汉郭女士最近的心情不知道是该用“后悔”还是用“气愤”或者“郁闷”来形容。因为她的保险纠纷官司又败诉了。人家打保险官司都是一打一个赔,自己打了2次,输了两次。

  和保险公司的官司缘由,还得从前两年说起。

  2016年8月11日,郭女士在某医院体检报告提示:甲状腺双侧叶结节,双侧颈部淋巴结可显示。3个月后的2016年11月10日,郭女士在另外一家医院做了超声检查:1、双侧叶甲状腺实质性病灶;2、双侧乳腺增生。而纠纷就是这第二次体检中的“甲状腺实质性病灶”!

  2017年5月,郭女士因声带息肉住院治疗。

  2017年6月21日,郭女士在某体检中心体检,甲状腺超声检查提示:甲状腺结节,建议定期行甲状腺功能、甲状腺彩超检查,动态观察。

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第2张


  2017年12月31日,郭女士在某保险公司湖北分公司为自己投保了22万保额的重大疾病保险。在投保的“健康告知”环节中,对于保险公司的列表询问中:

  “04、您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”

  “05、您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”

  上述两项涉及2016年、2017年体检异常的询问,郭女士做了“否”的回答;

  “06、您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?”郭女士勾选了“是”,并说明2017年5月10日因喉咙息肉在武汉市第X医院住院,曾手术,目前治愈;

  也就是说,郭女士的健康告知只说了一半!

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第3张


  随后,保险公司下发体检函,2018年1月19日郭女士在某医院体检,对血压、体格、心率进行测量,做心电图检查,对外观、浅表淋巴结、五官、胸部、腹部、脊柱及四肢进行触诊检查,对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、子宫附件作B超检查,对肝功能、血糖、血脂、肾功能、血常规、乙肝五项进行血液检查。郭女士仅乙肝表面抗体阳性及尿素测定值偏低外,其他项目未见异常。

  【注意,这里并没做甲状腺检查,并且一般保险公司要求体检,都是针对我们告知的情况以及其可能并发情况进行体检,很少要求这种全面性体检。卷宗看到这儿,笔者已经在怀疑郭女士做这种全面体检却漏掉甲状腺检查的目的了。】

  根据郭女士提供的体检报告,保险公司做出承保结论,2018年1月9日郭女士的保险合同生效。

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第4张


  2018年8月10日,郭女士做体检彩超显示“甲状腺大小正常,双侧叶实性结节”,医生建议定期复查,不放心可以做一个穿刺。8月21日,郭女士换了一家医院体检显示“甲状腺大小正常,双侧叶实性小结节”,医生告知问题不大,定期复查。

  2018年12月17日,郭女士因妇科疾病去医院就诊,顺便复查甲状腺,此时医生就提醒要重视。

  2019年1月11日,郭女士就甲状腺原因去武汉某知名医院就诊,1月14日在该院进行双侧甲状腺切除手术并进行快检,当天被确诊为甲状腺恶性肿瘤。

  2019年1月30日,郭女士向公司申请理赔,恰逢春节,因此该公司于2019年2月26日以郭女士未履行如实告知义务为由单方解除合同,并不承担保险责任,不予退还保险费。

  郭女士和保险公司就2016年体检的结论“甲状腺实质性病灶”,在法庭展开交锋。

  而法院认为,郭女士不能以告知了2017年的手术,就认为连带告知2016年的“甲状腺病灶”问题。保险公司在健康告知中也明确询问了过去三年是否有体检异常,而郭女士只告知手术问题,没有告知甲状腺问题。

  最终一审法院判决,保险公司解除合同,拒赔22万保险金合理;2019年10月21日,郭女士上诉至二审法院判决,郭女士败诉,保险公司拒赔22万合理。

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第5张


  海哥说险---案例分析

  1、郭女士是一个“体检狂人”这是笔者对郭女士的第一印象。对自己的甲状腺的关切,却在保险公司要求体检时,没有检查甲状腺,不由得让笔者为郭女士的这种操作点赞。推断的结论是百分百得到过保险资深从业人士的指导!

  2、对待体检一定要谨慎,事实上大部分的人体检后,对于有异常的都会问医生,而不会说并不关注。投保保险时,保险公司对“体检异常”的询问,大部分都是问1-3年内的体检异常。

  

案例说保险:40岁女士患癌,因健康告知只说一半,保险拒赔22万 第6张


  最后

  关于如实告知

  肯定有网友会说,人家都告知了,也体检了,都还拒赔这保险公司不地道,保险公司本来就和“地道”不挂钩。很多人总是用社会上的“人情世故”来评断保险公司这种“一切有规章”的机构。有这个闲工夫,不如去找找保险公司的违规行为更加靠谱。

  如实告知是诚信原则的体现。从上面的案例,我们也讲解了,保险公司让我们体检,也是我们告知哪儿有问题,就体检哪儿。为什么呢?还不是怕我们本身在体检和医院没有留下记录的某些情况,因为这个体检出来而被拒保。举例,小王胃炎在医院有记录,于是保险公司要求做胃部检查,结果小王直接做全身检查,发现甲状腺也有问题,这下好了,保险公司直接拒保了,这就是画蛇添足,多此一举,后悔都来不及……


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