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案例说保险:家政倒在厕所,抢救无效死亡,保险拒赔811279元

  几乎所有的保险案例文章中,都有读者评论:这么多拒赔案例,都在犹豫该不该买保险了?是不是该把保险退了?

  事实上,我们写保险案例目的是让大家知道,保险纠纷一般出现在什么地方,怎么出现,怎么解决。同时,保险纠纷是个案,所有行业都有纠纷。保险理赔属于正常执行合同,再说了大部分保险理赔都是被保人生病、意外或者死亡了才赔,难道还要当成“好人好事”来传播?

  所以,大家看到保险纠纷案例,应该淡定点,很多人的评论就是一种为了发泄对社会不满的情绪而发言,大家看看就可以了,保险该买就买,关注我们学习更多保险基础知识,买保险才不掉坑……

  本文的案例是突发疾病死亡到底是不是意外死亡?

  

案例说保险:家政倒在厕所,抢救无效死亡,保险拒赔811279元 第1张


  真实案例始末

  冉先生是北京某家政公司员工,该公司为员工在北京某保险公司投保了团体意外保险,意外伤害保额80万,附加10万意外医疗。

  2018年7月6日,在北京某技校培训期间,无休时冉先生被发现倒在厕所地面,随后紧急送往医院抢救。经过两家医院抢救,最终抢救无效死亡。

  最后一家医院急诊诊断结果是:1.心脏呼吸衰竭,2.蛛网膜下腔出血,3.低钾血症,4.昏迷,5.心动过速,6.代谢性酸中毒;医院出具居民死亡医学证明(推断)书,载明:死亡日期2018年7月7日,死亡原因呼吸心脏衰竭。7月20日,冉先生遗体火化。

  2018年7月19日,家政公司和冉先生父母签订赔偿协议,一次性赔付冉先生父母50万元,同时协助公司向保险公司理赔。

  

案例说保险:家政倒在厕所,抢救无效死亡,保险拒赔811279元 第2张


  发生纠纷的原因是,保险公司认为冉先生死因是“呼吸心脏衰竭”,而非意外身故。保险合同对“意外伤害”的定义是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害,猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡,属于疾病身故。猝死的认定,如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。”

  意思就是,突发疾病死亡并不在意外保险理赔范围内。因此拒赔赔付811279元(意外身故金80万+急救费用11279元)。

  经过法院调查,审理现有证据后,判决保险公司拒赔811279元合理。

  2019年7月26日,二审法院驳回家政公司上诉;2019年10月31日,北京高院裁定家政公司败诉。

  

案例说保险:家政倒在厕所,抢救无效死亡,保险拒赔811279元 第3张


  海哥说险---案例分析

  这个案例还是有很多地方值得我们分析和学习的。

  1、“猝死”是突发疾病死亡,真的不属于意外死亡,无论是医生还是法院都这样认为。而很多猝死打官司让意外险赔付,无非就是有一笔钱有希望赔到,若是我,我也打这个官司。工作压力大,最好还是买点儿定期寿险,保费便宜保额高,免责条款比意外身故少多了。

  2、这个案例中,若冉先生真的是意外身故,那么家政公司还倒赚31万,毕竟总理赔金额是811279元,而协议是50万。这里再次强调,团体意外险可以看做是公司给我们员工买的福利性保险。团体意外险的受益人只能是员工本人和员工家人,不能是公司。所以可以看到,这个案例中,签了50万协议后,要求家属“协助”公司向保险公司理赔……就是欺负不懂保险啊!

  3、友情提示各位老板,遇到这种情况,要想自己不掏钱,就不要省钱买团体意外险,而是加点儿钱买“雇主责任险”,也就是公司该赔的钱,由保险公司赔。看起来和团体意外险有点儿像,但是赔付范围和保险责任完全不同。

  

案例说保险:家政倒在厕所,抢救无效死亡,保险拒赔811279元 第4张


  最后

  保险纠纷始终是个案,理赔成功的远大于理赔纠纷。

  这个案例又普及了猝死这些疾病死亡不属于意外险理赔范围,以及团体意外险受益人等多种保险知识,就看你琢磨出了哪些?


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