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理赔被拒起争议,保险公司:合同里我是没写,但是网上可以下载啊

  基本案情

  保单相关信息

  2016年9月27日,崔某一家与某保险公司签订了[团体重大疾病保险合同],保险约定被保险人为崔某一家四口,其中崔某保险金额为20万元。

  事发经过

  2020年1月3日至2月5日,崔某因患[高同型半胱氨酸血症]在医院做肝移植手术。保险事故发生后,崔某向保险公司申请理赔,2020年6月4日,保险公司以被保险人崔某患有“先天性疾病,先天性畸形或缺陷,精神疾病,在投保时已经存在但未如实告知”为由,拒绝了崔某的理赔请求。

  2020年6月24日,崔某向法院提起诉讼。

  

理赔被拒起争议,保险公司:合同里我是没写,但是网上可以下载啊 第1张


  法院审理

  被告保险公司辩称

  1、 免责条款是依据世界卫生组织疾病和有关健康问题的各级统计分类{ICD-10}的规定,结合被保险人的实际身体情况,及被保险人提供的病例综合判断,原告是属于该项中包含的染色体异常引起的疾病,原告所患的高同型半胱氨酸血症属于世界卫生组织规定的先天性疾病,先天性疾病属于责任免除范围。所以不予理赔。

  条款:责任免除(二)项中第8项遗传性疾病、先天性疾病,先天性畸形或缺陷、染色体异常等情况是属于不理赔的范围。

  2、 虽然世界卫生组织的该规定没有具体写在保险合同中,但是网上都能下载,被保险人所患的该疾病是属于世界卫生组织的该规定中的一种先天性疾病。请求驳回原告的诉讼请求。

  

理赔被拒起争议,保险公司:合同里我是没写,但是网上可以下载啊 第2张


  原告认为

  1、 经调查,被告保险公司虽然进行了健康告知,但是并没有告知原告崔某所患的“高同型半胱氨酸血症”是不能投保的,也没有告知该病属于遗传性疾病。

  2、 原告理赔的项目是重大疾病进行了肝移植手术,是针对肝移植手术进行理赔,并不是对“高同型半胱氨酸血症”的理赔。

  3、 保险公司提交的证据不能证明“高同型半胱氨酸血症”就是原告崔某进行肝移植手术直接必然的原因。

  争议焦点:免责条款在本案中是否生效?

  

理赔被拒起争议,保险公司:合同里我是没写,但是网上可以下载啊 第3张


  法院判决

  裁判要点

  1、 本案中,崔某所患的高同型半胱氨酸血症,没有依据证实在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的范围内,也没有依据证实崔某确因遗传而患高同型半胱氨酸血症。

  2、 合同约定,重大器官移植术属于理赔中的重大疾病,但合同中并未约定因遗传性疾病、先天性疾病所致的重大器官移植属于保险责任免除范围。因此,被告保险公司在本案中不予赔偿的抗辩主张没有事实依据和法律依据,本院不予支持。

  最终判决:被告保险公司支付原告保险金20万元。


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