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患心肌梗死,保险公司花式少赔,不认司法鉴定,最后法院这样判

  基本案情

  事发经过

  2015年2月4日,胡亮与某保险公司签订《人身保险合同》一份,其中重大疾病保险金15万元,保险期间为终身。

  2018年8月13日,胡亮(化名)因胸痛入住医院治疗,共花费医疗费用共计5万元。出院诊断为:急性心肌梗死……。

  出院后胡亮向保险公司申请理赔,但是保险公司认为胡亮所患疾病仅属于轻症疾病,属于保险合同中的“不典型心肌梗塞”,保险公司按照保险合同中对轻症疾病的约定,赔付了胡亮2万元。

  胡亮认为保险公司的行为违反了保险合同的约定,于是将保险公司诉讼至法院。

  

患心肌梗死,保险公司花式少赔,不认司法鉴定,最后法院这样判 第1张


  法院审理

  被告保险公司辩称

  1、依据保险合同约定,“重大疾病”中“急性心肌梗塞”释义为“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足至少三项条件:

  1) 典型临床表现,例如急性胸痛等;

  2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

  3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

  4) 发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。”

  2、但是对于原告胡亮所在医院出具的司法鉴定意见书,及其补充的X片和心电图,在没有新的指标可以评价胡亮存在“心肌坏死”的情况下,武断地认为“被鉴定人胡亮的病情符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款”是不合理的,是没有依据的。

  3、原告胡亮的情况仅符合保险合同轻症疾病中的“不典型心肌梗塞”,我司已据此向原告理赔2万元。所以请求驳回原告诉讼请求。

  法院调查

  本院依被告保险公司申请,委托人民医院司法鉴定所对原告胡亮心肌梗塞是否符合双方合同中约定的重大疾病部分的相关条款进行鉴定。《司法鉴定意见书》载明:被鉴定人胡亮的病情符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款。

  争议焦点:原告胡亮所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病

  

患心肌梗死,保险公司花式少赔,不认司法鉴定,最后法院这样判 第2张


  法院判决

  裁判要点

  1、原告认为其病情构成合同约定的重大疾病(心肌梗塞)条款,被告则认为原告病情构成合同约定的轻症疾病(不典型心肌梗塞)条款。针对上述争议,本院依被告申请,委托人民医院司法鉴定所对原告胡亮心肌梗塞是否符合双方合同中约定的重大疾病部分的相关条款进行鉴定。

  2、鉴定结果表明原告胡亮所患疾病符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款。所以在事实面前,被告保险公司的拒赔违反合同约定,理应按照保险合同约定进行赔偿。

  最终判决:被告保险公司赔付原告保险金13万元(之前已经赔付2万元)


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