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男子呼吸衰竭死亡,保险公司:死早了,拒赔!法院:抠字眼,得赔

  基本案情

  保单信息

  投保人/被保人:武文(化名)

  保险险种:《重大疾病保险》

  基本保额:基本保险金额15万元

  保险期间:终身(2012年10月10日始)

  案发经过

  武文与2012年10月10日在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》,保险期间为终身。

  2016年7月,武文因患有支气管炎住院治疗。2017年12月被诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重,支气管炎。2019年1月被保险人武文被诊断为呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病等病情加重。

  2019年9月8日,武文出现呼吸困难病情加重,120到达现场后给予静脉输液,平喘利尿,吸氧,当时测血氧饱和度为60%,用担架抬上救护车后,约15分钟后心跳停止,最终抢救无效死亡。医院诊断为:1、Ⅱ型呼吸衰竭,2、慢性阻塞性肺病,3、肺源性心脏病。

  武文家属于2019年11月19日向保险公司提出理赔申请,但保险公司认为不符合《重大疾病保险合同》约定慢性呼吸功能衰竭的全部条件,不构成保险责任,拒绝支付保险金。

  武文家属遂诉至法院。

  

男子呼吸衰竭死亡,保险公司:死早了,拒赔!法院:抠字眼,得赔 第1张


  法院审理

  被告保险公司辩称

  1、2019年9月8日被保险人武文的诊疗记录中记载:“120急救到达现场后,见患者呼吸急促,张口呼吸,不能平卧,口唇紫绀……,当时测量血氧饱和度为60%。”。被保险人的疾病不符合案涉保险合同《重大疾病保险》条款重大疾病“慢性呼吸功能衰竭”约定。

  【条款】慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:

  a)休息时出现呼吸困难;

  b)动脉血氧分压(Pa02)<50mmHg;

  c)动脉血氧饱和度(Sa02<80%;

  d)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

  2、被保险人武文死亡当天被医院诊断为1、Ⅱ型呼吸衰竭,2、慢性阻塞性肺病,3、肺源性心脏病。即使被保险人武文疾病符合约定“慢性呼吸功能衰竭”的保险责任要求,但不符合《重大疾病保险》中“自确诊之日起30天后仍生存”的要求。被保险人武文并不符合涉案保险合同约定的理赔条件。

  

男子呼吸衰竭死亡,保险公司:死早了,拒赔!法院:抠字眼,得赔 第2张


  原告认为

  1、“120”急救到达现场后,给武文吸氧,测量血氧饱和度为60%,约15分钟后心跳停止。根据诊疗记录血氧饱和度60%明显低于合同第三款80%的约定。

  2、又根据病理学的基本概念:血氧饱和度60%患者就会出现生命危险,即动脉血氧分压小于30mmHg,也符合合同第二款小于50mmHg的约定;

  3、因武文出现心跳停止,急诊忙于抢救,所以没有对动脉血氧分压进行测量,但根据病理学武文疾病符合合同约定。

  争议焦点:被保险人武文的疾病死亡是否符合《重大疾病保险》中各项的要求?

  

男子呼吸衰竭死亡,保险公司:死早了,拒赔!法院:抠字眼,得赔 第3张


  法院判决

  裁判要旨

  1、2016年7月就因咳嗽住院治疗,被医院诊断为支气管炎。2017年12月被诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重,支气管炎。

  2019年1月被医院诊断为慢性阻塞性肺病等病情加重、呼吸衰竭。2019年9月8日死亡,被医院诊断为1、Ⅱ型呼吸衰竭,2、慢性阻塞性肺病,3、肺源性心脏病。由此可见,武文的身体状况属于保险合同约定的重大疾病中的慢性呼吸功能衰竭,只是因抢救后死亡无法做合同约定的检查而已。

  2、关于约定的30天仍然生存,被保险人武文2019年1月已经被确诊为慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭,已超出了合同约定的30天。被告保险公司以不符合《重大疾病保险》中“自确诊之日起30天后仍生存”的要求不成立。

  最终判决:被告保险公司赔付原告保险金15万元。


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