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女子患癌,因医保卡给家人看病,致24万元保险金理赔被拒

  基本案情

  事发经过

  【保单信息】

  2018年4月29日,邓苗(化名)作为投保人向保险公司投保《重大疾病保险》,被保险人为邓苗本人,基本保额20万元,癌症特别关爱金4万元,保险期间为终身。

  2019年7月30日,邓苗因“1月前体检发现甲状腺结节”在医院进行治疗,出院诊断为“甲状腺恶性肿瘤、多灶性乳头”,花费医疗费用4万元。

  邓苗出院后向保险公司提出理赔申请,同年9月18日,保险公司出具《理赔通知书》:理赔申请未获通过、解除保险合同、保费不退还,原因为在投保前因甲状腺结节和糖尿病就诊接受治疗,但未如实告知。

  邓苗认为投保时已经按照保险公司要求到指定医院做了体检,是在体检状况为健康的情况下才与保险公司签订的保险合同,如今保险公司的拒赔不合理。

  后来邓苗多次就赔偿事宜与保险公司协商无果,于是向法院提起诉讼。

  

女子患癌,因医保卡给家人看病,致24万元保险金理赔被拒 第1张


  法院审理

  被告保险公司辩称

  1、2015年9月29日,医院的姓名为原告邓苗的检查单显示“葡萄糖”为16.04、“糖化血红蛋白”为11.10、“餐后2小时葡萄”为24.36、“空腹血清胰岛素”为45.10,以上数据说明原告邓苗已经患有糖尿病。

  2、经调查,2017年6月13日,邓苗因“咳嗽、咳痰半月,发热3天”,在医院住院治疗,入院记录既往史一栏“内分泌代谢症状”为:“有,有甲状腺结节病史”,邓苗签字确认。

  3、原告的行为属于带病投保,违反了《保险法》第十六条的规定,保险条款保险公司已经尽到了如实告知的义务,所以本保险公司拒绝赔付保险金。

  【条款】“健康告知”的第7项就是否现在正患有或过去曾患有下列症状或疾病向原告进行了询问,其中7G为“尿糖阳性,糖尿病,……甲状旁腺机能亢进或低下、甲状腺疾病或其它内分泌疾病”;对于上述询问,原告邓苗的回答为“否”。

  

女子患癌,因医保卡给家人看病,致24万元保险金理赔被拒 第2张


  原告认为

  1、原告邓苗的配偶周某于2015年9月29日至2015年10月10日在同一家医院住院治疗,出院记录中的门诊资料中“葡萄糖”“糖化血红蛋白”“餐后2小时葡萄”“空腹血清胰岛素”的检查数据与上述姓名为原告邓苗的检查数据完全一致。邓苗后续多次体检结果血糖均正常。

  2、2018年5月17日,被告保险公司组织原告邓苗进行了体检,医院出具的体检报告显示“子宫后壁超声所见低回声区,考虑为子宫肌瘤,建议定期复查”,其余科目均为正常,其中甲状腺形态大小为“未见异常”。

  争议焦点:

  一、投保时,被告中信保诚公司是否向原告进行了询问;

  二、原告投保前是否患有甲状腺结节和糖尿病;

  

女子患癌,因医保卡给家人看病,致24万元保险金理赔被拒 第3张


  法院判决

  裁判要旨

  1、除2015年9月29日的检查显示原告邓苗血糖异常外,之后的住院记录及体检记录均显示原告血糖正常,糖尿病的确诊应由医院出具明确的医学诊断,被告保险公司认为原告邓苗在投保前患有糖尿病明显无事实依据;

  2、虽然2017年6月的住院病历中显示原告曾在住院时主诉有甲状腺结节,但同样没有明确的医学诊断予以佐证,且当时的出院记录及之后的体检均显示原告甲状腺正常,不排除原告作为一名缺乏医学专业知识的普通人对当时自身病情产生误判。

  3、再则,从2015年周某出院记录中记载的门诊检查数据与当时原告门诊检查数据完全一致的情况看,原告的配偶周某确实有借用原告邓苗医保卡就诊的历史,原告提出上述有“甲状腺结节”的记载系源于周某的就诊信息的意见有一定合理性。

  最终判决:被告保险公司应向原告支付重大疾病保险赔偿金20万元、癌症特别关爱金4万元,共计24万元。


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