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客户中风后申请保险理赔遭拒,保险公司:未达到赔付标准

  极目新闻3月7日讯(记者刘闪)客户购买了终身重疾保险,中风后向保险公司索赔遭拒。中国人寿保险对此解释说,中风后并非不能获得理赔,而是按照合同,需要达到一定标准,客户没有达到理赔标准因此没有获得赔付。目前,正在与客户协商理赔。

  客户中风申请理赔遭拒

  近日,天门市民夏先生拨打极目新闻金融维权热线。他反映,2007年,父母通过当地一名业务员各买了一份中国人寿保险公司的康宁终身保险2007款,该保险是一份终身重疾保险,合同生效期为2007年11月9日,标准保费为每人1130元/年,缴纳20年,交费期满日为2027年11月8日。至今,夏先生的父母已经连续缴了14年。

  

客户中风后申请保险理赔遭拒,保险公司:未达到赔付标准 第1张


  3年前,夏先生的父亲先后几次中风,去年第六次中风后病情最为严重。这以后,其父生活不能自理,出现话语模糊、大小便失禁等症状,也无法独自行走,需扶着轮椅或有人搀扶着才能行走,一只手不能动,另一只手勉强可以活动。平日里,自己吃东西端不住,需要家人喂食。夏先生想到父亲曾经购买的保险,找保险公司要求理赔,保险公司派相关人员了解情况后,称达不到理赔标准,不属于高残或身故,无法赔付。夏先生告诉记者,他从保险公司咨询的高残的认定标准为:吃饭吃流食,双腿残疾或截肢,完全不能行动,完全不能发声。

  夏先生说,保险业务员销售时,也没有明确告知重疾达到具体的标准,只说中风、脑溢血等就可以进行赔付,合同里虽然写了,但他和父母都没注意到。现在被告知达不到理赔标准不予赔付,他觉得14年缴纳了1.6万余元的保费,没有得到应有的保障。

  公司认为没有达到标准

  经过夏先生与保险公司多次交涉,保险公司同意与其父协商理赔,给其父重大疾病保险赔付2万元,保险合同的合同效力终止,夏先生没有接受。

  记者从保险业内人士处了解到,康宁终身保险条款中,重疾险赔付2万元,理赔后免交后期保费,仍有身故高残保障1万元,保险公司若是针对重疾赔付2万元,原合同并没有作废,仍然享有身故赔偿1万元。

  

客户中风后申请保险理赔遭拒,保险公司:未达到赔付标准 第2张


  夏先生提供的保险条款显示,合同里约定,重大疾病是指脑中风后遗症、瘫痪、癌症、严重烧伤等疾病或手术之一。在注释中,针对脑中风后遗症约定,是指事故发生六个月后,经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:植物人状态;一肢以上机能完全丧失;两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者,所谓无法自理日常生活,是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,经常需要他人加以扶助之状态;丧失言语或咀嚼机能。

  夏先生认为,父亲已经达到这样的标准,理应获得赔付。他也按照保险公司要求,带父亲去天门市第一人民医院法医司法鉴定所做了鉴定。记者在鉴定意见书上看到,被鉴定人因患脑中风等疾病,其后遗症为左侧肢体瘫。

  

客户中风后申请保险理赔遭拒,保险公司:未达到赔付标准 第3张


  中国人寿保险公司天门分公司相关人士介绍,夏先生的父亲2007年购买的保险,出现中风后,公司并非不愿意赔付,而是根据合同和鉴定报告,认为他没有达到赔付标准。不过,考虑到客户及亲属的心情,保险公司决定与客户协议理赔,夏先生的母亲同意,他拒绝签字。该人士表示,夏先生反映的业务员销售时没有讲解清楚,因为合同太厚,只能介绍重要内容,后期将在销售工作中改进。

  对于保险公司的答复和调解方案,夏先生明确拒绝,他表示将拨打12378向银保监会继续反映此事。


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