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两会代表委员建言“惠民保”:明确制度体系、险企理性参与、打通医疗数据壁垒

  两会期间,代表们的建言透露着行业热点和亟待突破的困境,给诸多话题提供了更多的思考与讨论的空间,近日,接连有政协委员、人大代表在提案中对惠民保相关议题进行建言,意在推动城市定制型医疗保险的高质量发展,也引发行业关于“惠民保”发展现状和前景的新一轮讨论。

  综合业内呼声与相关建言来看,惠民保的进一步发展,主要在制度、产品等方面下功夫。首先明确惠民保相关制度体系,从参与主体管理、准入退出机制、政府参与程度等方面进行规则厘定与规范;同时,打通保险公司之间、保险公司与医疗卫生系统之间、不同地域之间的医疗数据壁垒,让惠民保产品定价更科学,进一步推动产品的精准定价与进一步的完善和创新,形成可持续发展。

  惠民保落子70余城,主体准入、定价等环节缺乏明确机制

  关于“惠民保”产品的雏形,可以追溯至2015年,深圳市推出专属“重特大疾病补充医疗保险”,由平安养老筹办,以“个人账户划扣+企业团体投保+个人资源出资”形式进行,深圳市基本医保参保居民均可投保。

  在逐步调整、酝酿之后,2019年,惠民保开始了正式的成长,陆续有城市出现相关产品“冒头”,而在2020年,惠民保产品开始在全国多个城市快速铺开,在地方政府相关部门推动下,商业公司进行承保,为超出医保范围内部分风险进行兜底,一时成为行业关注的热点。

  据业内数据,截至2021年1月20日,全国已有24个省/自治区/直辖市范围内推出“惠民保”产品,覆盖超过2500万拥有基本医保的参保人。其中有70多个地区以“地级市”为单位、9个地区以“省/直辖市”为单位;同时有互联网企业推出全国性“360城惠保”、“趣易保百万医疗险”、“全民普惠保”等。

  “惠民保产品,是社保与商保的合作尝试,惠民保产品以较低的保费,对社保报销封顶线外的保障需求进行补充,是与社保的有效衔接,也是社保的补充”,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向蓝鲸保险分析指出。

  全国政协委员,原中国保监会副主席周延礼则指出,惠民保产品有效拓展了现有医疗保障体系的广度和深度,降低因病致贫、因病返贫的风险,减轻政府负担。目前多数惠民保项目刚刚启动,业务总体运行平稳,风险暴露尚不充分,要引导险企理性参与惠民保项目承保。

  尽管目前惠民保产品仍处于起步阶段,但在推进过程中已暴露亟需应对与调整的问题,逐一来看。

  日前,全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳提交的提案即与惠民保相关,她强调,目前惠民保发展正面临普惠性和公平性有待改善的问题。“从落地情况来看,惠民保参保率较低且存在区域不均衡现象;从保障水平来看,能够获得惠民保报销的人群较为有限。惠民保免赔额多为2万元,赔付门槛抬高,且对不同种类的除外既往症进行了规定,导致的医疗费用不予赔付”。

  同时,从参与主体的情况来说,目前准入及服务流程缺少标准化,承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。而政府部门的参与情况与职责定位也并不清晰,据周燕芳分析,目前政府指导主体众多,且参与深度不一,部分地区由政府主导,深度参与到产品设计与定价环节中,而也有部分地区,政府仅进行指导和背书。

  此外,惠民保低保费高保额的特征,也是市场对产品的定价机制,长期运行的可持续性提出担忧。比如,从参保主题来看,存在逆选择风险,而当保险公司面临短期赔付激增现象时,或会导致产品下架现象,使惠民保最终难以持续惠民。

  专家建言:确定制度、明确定位,打通医保、商保数据壁垒

  不可否认的是,惠民保现在正处于供需两热的处境,而为惠民保的持续性惠民与长足运营发展,近期,业内专家对于惠民保频频发声,给出建议。

  制度、定位是决定惠民保长足发展的根本保证,周延礼在提案中建议,加强顶层设计,给“惠民保”定性定位。“基于政府相关部门指导下,通过行业协会组织,倡导以商保联盟形式开展业务,各地相关部门以文件推动、工作指导等方式进一步参与惠民保定价、推广、服务等工作,并设定共保保险机构遴选规则,政府参与保险机构入围相关指导工作。此外,同一城市尽量在同一时期只上线一款惠民保产品,避免行业恶性竞争和消费者选择困惑”。

  从这一视角,周燕芳提议,要出台相关文件规范惠民保业务的开展。从服务民生保障、强化可持续经营和开展专业服务等出发,出台规范性文件。首先,要明确参与主体的资质标准,从经营长期健康险和大病保险的要求,设置行业主体准入门槛。其次,完善准入退出机制,制定中长期规划和设计,建立年度项目评估制。应明确医保局、卫健委及银保监在惠民保业务中的协调和指导作用,明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。

  针对于惠民保业务定位的明确,从基本医保的补充保险,转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险,纳入商业健康保险的监管范畴,从政府定制转变为市场化运作、形成惠民保可持续发展的制度支撑。政府部门应充分考虑当地医疗保险实际,在有效衔接的基础上,规范惠民保的产品和服务,对于保障方案、产品定价可不过多干预,充分发挥市场化机制作用。

  朱铭来则向蓝鲸保险补充提出,“基于政府机构具有更强公信力的前提,因此对于参保人群而言,社保应该更为积极得扮演引导与支持的角色,鼓励更多的机关单位参与其中”。

  值得一提的是,周燕芳表示,要明确保本微利的原则,运用医保医疗数据进行科学定价,建立费率调节机制,落实惠民的产品定位,实现对参保人的广覆盖,避免出现普遍性亏损。

  而这也对惠民保产品的定价环节,提出要求。其中,数据是关键,在医保、商保数据衔接方面,周延礼建议,通过医保大数据为惠民保项目提供支撑,“建议打通保险公司之间、保险公司与医疗卫生系统之间、不同地域之间的医疗数据壁垒,实现数据联通,让惠民保产品定价更科学,提升保险机构专业经营能力”。

  周燕芳也认可这一观点,她提出,建议打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒,通过系统对接实现数据联通,支持惠民保业务的产品定价和风险管控,助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设,提升项目可持续性。

  保险公司作为惠民保的主要执行主体,决定着产品能否可持续的推进并持续扩容,而目前,各地保险公司为了抢占市场,存在产品设计粗糙、同质化严重的现象,并未凸显城市差异与特色,对此,周延礼建议,保险公司应克服短期行为,实现长期目标,在精细化道路上走深做实,可以从特定病种出发进行保障方案设计,对特定病种提高医疗待遇、增加药品目录和诊疗项目清单,切实减轻大病患者的医疗费用负担,提高医疗资源的使用效率。

  同时,周延礼建议,在条件成熟地区进行两种惠民保产品模式的开发试点,一种是普惠型社商合作共保模式,即将部分参保人外包至保险公司管理,保险公司在遵守“保基本”的基础上,通过增加健康管理等附加服务或相关附加险种获取合理利润,患者保留年度更换商保公司的权利。

  另一种“普惠型社商合作补充险”,则是合理精算和范围的界定,扩充对健康管理等附加服务以及目录外的创新药械及治疗方式的保障,通过合理目录并接力政府平台,降低商保渠道销售费用,保证一定赔付率,实现低免赔额、带病参保等保障。其中对 “非医保”边界和商保目录或界限要进行合理设定,允许商保公司在费率或目录上有一定的调整权。


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