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男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付

  保险公司套路多,所谓的套路不过是因为消费者不了解保险,相信只要消费者弄懂了保险,即使保险公司的套路再多,消费者自会迎刃而解,面对我们不熟悉的保险知识,我们只能依赖于保险业务员的讲解,加上保险合同冗长难懂,如果消费者没有专业的保险知识储备,就只能任人摆布。

  有的消费者会讲,我又不卖保险,我了解保险干什么?有那些闲工夫,还不如睡会儿觉呢,可消费者如果需要买保险,就更需要了解清楚保险,知己知彼才能省去后续的麻烦,我们更要掌握主动权。

  

男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付 第1张


  男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付

  01真实案例

  在2019年8月份,韩某在一家保险公司购买了一份重疾险,在保险合同中约定:重大疾病保障金额为20万元,附加疾病身故5万元。

  在保单的特别约定第4点说明:对于下列情形的被保险人,首次投保的被保险人发生良、恶性肿瘤,保险人按照合同约定承担赔偿责任;本保险方案所规定的40种重大疾病;已患有保险方案中所规定的12种轻症的被保险人,不具备投保资格。

  在2019年12月份,韩某身体突发不适,被家人紧急送医救治,最终被诊断为:右肺恶性肿瘤、鳞状细胞癌;胸腔积液;胸壁继发恶性肿瘤,医生建议其立即入院接受治疗,韩某住院之后,想起自己购买过保险,便嘱托家人整理资料申请理赔。

  保险公司在接到韩某家属的理赔申请后,经过一番核查之后,以韩某带病投保为由,拒赔了韩某家属。

  韩某家属不服,将保险公司诉至法院,请求法院裁决。

  

男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付 第2张


  男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付

  02案例分析

  在法庭上,保险公司辩称,经过我公司的调查,韩某在2019年4月份曾在医院治疗过“海绵状血管瘤”,该诊断已经说明韩某在投保之前就患有良性肿瘤,根据保险合同的约定,韩某在投保的时候未告知我公司,这严重影响了我公司能否为其承保的决定,因此我公司不能承担理赔责任。

  韩某家属认为韩某所患的疾病符合保险合同的保障范围,保险公司表示韩某曾经患有海绵状血管瘤,血管瘤为良性肿瘤为由拒赔,这不符合常理,且血管瘤属于血管畸形,并非肿瘤。

  法院经过审查之后认为,双方签订保险合同是遵循平等自愿的原则,保险合同也是真实有效的,依据《保险单》上特别条款的约定:良、恶性肿瘤首次投保的被保险人不具有投保资格,通常可理解为正患有良、恶性肿瘤的被保险人不具有投保资格,而非曾经患有过良、恶性肿瘤的被保险人不具有投保资格。

  据了解,韩某在投保前三个月曾经实施手术切除过脑部海绵状血管瘤,并不是投保当下正患有此疾病,再有保险公司未尽到向被保险人提示以及详尽解释的义务,并未将相关的标准随附在投保过程以备投保人查看,因此保险公司应该承担赔付责任。

  最终法院判决保险公司赔付韩某20万元保险金。

  

男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付 第3张


  男子患癌,20万理赔被拒,保险公司:合同应该无效,法院:赔付

  03好买保观点

  在上述案例中,因为保险合同条款是保险公司单方面制定的,因此保险公司在解释保险合同上占有独特的优势,消费者面对晦涩难懂的保险条款,只能建立在普遍的认知上,比如消费者购买了重疾险,保险业务员只说了患上保险合同上规定的疾病就能赔付,消费者就会误认为确诊即赔,但是更复杂的条款框架最后却束缚着理赔。

  无论消费者对保险持有怎样的态度,终归落到实处的是有关于我们的权益,只要我们自己履行了合同约定,符合保险合同的保障范围,就一定能得到该有的权益。


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