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男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔

  在日常生活中,如果消费者购买了保险,都会在心理上得到一定的慰藉,对于没有了解过保险知识的消费者来说,就会认为只要买了保险,一旦出险之后,就一定能得到赔付,但是保险并不是人们想象中那么简单的,它是一种金融工具,如果没有进行过深入的了解,消费者不出险还好,一旦出险之后,就会明白保险的“深奥”之处。

  现在人们都开始注重起健康养生,想必也会有很多人买一些健康险,尤其是医疗险,在保险合同中一般都会有就医择院的要求,一般都会要求二级及二级以上的公立医院就医才可以报销,但是某些中高端医疗险除外。

  

男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔 第1张


  男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔

  如果消费者买了医疗险,被保险人出险后没有进对医院,保险公司会宽容的给予理赔吗?

  01真实案例

  在2019年4月份,张某所在的公司为其投保了一份综合意外伤害保险,在该保险合同条款中要求意外医疗需要在二级以上(含二级)医院或者保险公司认可的其他医疗机构就医才可以报销。

  在2019年11月份,不幸的事情发生了,张某不幸摔伤,造成“左内、外踝骨折、左踝关节韧带损伤”,之后张某先后两次在民营医院进行了治疗。

  两次住院费用分别为58627.18元、3969.50元,总计62596.68元,两次住院的护理费用为1430元和240元。

  出院之后,张某便整理资料向保险公司申请理赔,保险公司经过一番调查之后,以张某所就医的医院不符合保险合同的保障范围为由拒赔了。

  张某不服,将保险公司诉之法院,请求法院判决。

  

男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔 第2张


  男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔

  02案例分析

  保险公司在法庭上辩称,经过我公司的调查,张某所就医的医院并不是二级(含二级)以上的公立医院,而是民营医院,在张某第二次就医之前,我公司也善意的提醒过要在保险合同保障的医院内就医,但张某还是在之前的民营医院就医。

  如此的一意孤行,即使张某第一次住院可以认定在保险责任内,那么第二次也不应该属于保险责任范围。

  在张某提交的理赔资料中并没有提及住院定额的护理费用,因此我公司亦不能赔付。

  法院经过审查之后认为,保险公司限定就医医院,对于投保人与被保险人有重大的利害关系,因此保险公司应该在保险合同中作出重要的提示,但是保险公司并未在合同上有足以引起投保人注意的文字、字体、符号,也没有采用其他醒目的标志对其进行提示,仅凭投保人在保险单上的签字,不足以认定保险公司履行了提示义务。

  张某第二次就医的时候,虽然没有在保险合同指定的医院就医,但是如果张某中途转院治疗会不利于患者就医,这不合乎情理,因此保险公司应该承担赔付保险金的责任。

  

男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔 第3张


  男子受伤,理赔被拒,保险公司:未到指定医院就诊,法院:必须赔

  最终法院判决保险公司按照保险合同赔付保险金42158.70元。

  03好买保观点

  虽然在日常生活中,假如消费者所买的保险,有医院的限定,可是在发生紧急事故的时候,可能会来不及去指定的医院就医,又害怕所就医的医院保险公司不能赔付,在这种情况之下,如果消费者需要立即就医,可特殊情况特殊对待,这也是对于消费者权益的保护。

  当然一般情况下,消费者如果需要就医,还是要选择在保险合同约定范围之内的医院,这样才能更快速的得到理赔


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