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1000个案例告诉你:保险公司真的爱拒赔?拒赔后可有翻盘机会

  一些朋友对保险的印象并不算好,原因是不管新闻报道,还是自己身边有人受过骗吃过亏,总之保险公司总爱寻找各种理由去拒赔,甚至有段子调侃保险公司有两不赔:这也不赔那也不赔!

  保险查查在收录保险信息时,也有关于保险公司拒赔的内容,其中一部分还以保险案例的形式发布了出来,关注我们平台以及自媒体号的朋友应该会有看到。

  我们发布保险案例的目的,一方面希望让消费者对保险有更清楚的认识,知道出现保险拒赔的原因都有哪些,如何避免,以及被不合理拒赔后如何维护自己的权益。

  另一方面也想通过曝光部分保险公司、业务员不合规销售保险与理赔,还有投保人骗保等不法行为,希望让保险行业更透明更健康地发展。

  

1000个案例告诉你:保险公司真的爱拒赔?拒赔后可有翻盘机会 第1张


  在315消费者权益保护日之际,保险查查通过对此前相关数据的梳理,并从平台数据库里随机抽取1000条保险纠纷案例。希望通过数据告诉大家,保险公司真的爱拒赔吗?以及如果出现拒赔,原因一般出在哪里。

  保险公司真的爱拒赔吗?

  保险拒赔比例到底有多高?保险查查此前曾对60家保险公司公开的2020年度理赔报告进行了梳理分析。

  

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  根据上述表格数据显示,在60家保险公司去年所有结案的理赔案件中,获赔率普遍超过了98%。也就说有100个人申请保险理赔,大约有98人都是可以获赔的,只有2个人因为各种原因遭到拒赔。

  是不是与我们的认知有些出入?这是因为买保险出现事故获得理赔,这是理所当然的事情,不是新闻,很少会被宣扬与报道。只有极少数新闻性比较高的拒赔事件,才是才会被报道出来。正如媒体行业常说的一句话:狗咬人不是新闻,人咬狗才是新闻。所以日常我们看到的关于保险理赔的新闻,基本都是拒赔、骗保一类负面的新闻。

  其实车险就是个最好的例子,所有车主都会购买的。相信广大车主都有体会,按照流程报险一般都可以理赔,并没有出现传言中这也不赔那也不赔的夸张现象。从另外一个角度去想,如果保险公司真的都是骗子,那么我国监管部门不可能袖手旁观,买保险的人数也不可能逐年增加。

  1000个案例告诉你:哪些原因会导致保险拒赔

  既然保险并没有传言中的那么夸张的拒赔率,我们将通过从保险查查数据库随机抽取1000个保险纠纷案例,来看看保险公司如果拒赔,一般理由是什么。

  

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  这里我们将保险公司拒赔理由分为不符合理赔条件、消费者未如实告知、条款不明或存在歧义、不合理拒赔、骗保,以及销售误导等几个原因。

  

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  数据显示,拒赔并非全部是保险公司故意刁难,主要原因还是因为消费者对保险条例不够了解,或者最开始就被销售人员忽悠,以为可以赔偿但实际却不符合合同约定的条件。当然,在这些案例中,的确存在保险公司故意刁难,或者投保人故意隐瞒,甚至恶意骗保的情况。

  具体地说,1000件拒赔案例中有283件,大约28%的拒赔原因是消费者出现的事故,不满足合同条款中的理赔条件,比如所患疾病并不在保障范围内、比如交通事故后逃逸免责、比如错过了保险报案时间等等。

  被保险销售人员或者广告误导,造成理解偏差而遭到拒赔,或者无法获得以为的金额的有132例,其中以理财型保险、重疾险居多,部分销售人员为卖出保险赚取佣金而口若悬河,比如只说什么什么病可以保,却没有告知关键的免赔细则,比如夸大宣传保险产品的收益,但却不承诺具体数字与领取保险的年限,让消费者产生美好而错误的想象。

  当然,保险公司不合理拒赔所含比例也不算低,1000件案例找那个就有208例,占比大约21%。这些案例中,一般投保人总体上符合理赔条件,但保险公司会去扣字眼,或者对某些细节吹毛求疵,做有悖于普遍认知的推断。

  比如2019年北京一女子驾驶路虎轿车不慎掉入河中,因为该女子买的是一辆二手路虎,所以保险公司就做“有罪推论”,认为其存在骗保嫌疑,并且死扣合同条款中“坠落”一词的解释,认为警方开具的事故认定书中的“开入河中”,与合同条款中“坠落河中”的含义不同。但保险公司除了推论并拿不出任何实际的证据,因为法院最终判决保险公司赔偿路虎车主38余万元。

  还有一起案例也十分典型,某保险公司员工购买自己公司的一款百万医疗保险,后因病住院35天,按照条款住院期间每天给予补贴500元。但保险公司拒赔了,理由是该员工对产品太过了解,利用了合同瑕疵,违背职业道德。但上诉法院后,法院公正地判决保险公司需予以赔偿。此外,还有其他几例拒赔案例,同样是因为投保人自身就是保险行业从业者,因而让保险公司格外注意其动机,常常会以疑似骗保等理由拒赔。

  像从业者同时购买多份保险等行为不排除骗保的可能,但保险本来应该是依合同办事,在不违法的情况下,合理利用自己的知识与合同“瑕疵”,不应成为拒赔的理由。例如此前,就有人通过计算飞机晚点概率,通过频繁购买飞机延误获取理赔,最终被保险公司以诈骗罪为由报警,这让公众高呼保险公司“输不起”,赚钱时候闷不出声,赔钱的时候就要修改自己定的规则,给我国保险行业带来负面影响。

  条款定义不清或者产生歧义,也是出现保险拒赔常见的理由,1000个案例中就有170条。一般来说意外险、重疾险、医疗保险出现这类情况比较多。比如猝死是否属于意外、对交界恶性肿瘤程度界定、中风后遗症究竟多严重才算重疾等等。

  典型案例有很多,比如一起发生在西吉县的拒赔案例,一对父女因琐事吵架,父亲因为过于激动摔倒在地不幸身亡。保险公司认为这种情况不算意外死亡,而是女孩的父亲本身患有一些疾病,吵架只是导致死亡的一个因素,以此认为不属于意外而拒绝赔偿。

  还有少量纠纷是由于消费者购买保险时未如实告知,1000个案例中共有94例,一般是因为投保时隐瞒了既往病史、职业等信息而导致拒赔。虽然保险法中有关于保险的两年不可抗辩条款,但如果投保人在明知自己患有影响保险人承保的疾病,但仍隐瞒不报,那么保险公司有解除合同的权利。

  最后是骗保行为,这种一般不单单是拒赔这么简单,投保人的行为往往还触犯了法律,还要受到法律制裁。骗保案例中,一般都是财险案例,其中以伪造交通事故骗保最为普遍,其中有个人临时起意伪造证据骗保,也有专业团伙流水线化作业,大量制造虚假交通事故骗保。

  在人身险中,一旦出现骗保往往伴随恶性刑事犯罪,其中为获得巨额保险金而蓄意杀人的案例最多。不过也有对自己下手的狠人,例如哈尔滨一男子在为自己购买多份意外险后,竟亲自剁掉自己两根手指,并伪装成意外事故断指,但细心的保险公司与警察发现断指面伤损与男子所述意外情况不太相符,在深入调查后找到了男子骗保的证据。

  归结起来,保险查查在分析了1000条保险拒赔案例后发现,拒赔的原因基本都有迹可循,很容易归纳出来。如果足够了解保险,是可以知道哪些情况可以理赔,哪些情况大概率会拒赔。至于如何降低拒赔数量,主要还是在保险产品的选购环节,价格相似的保险,在保障能力上多少会有一定差别,比如旧版重疾险甲状腺癌可以全额理赔,但新版重疾险却只能按轻症理赔。比如有些意外险中包含猝死,有些则不包括。所以,根据自身情况选择一款适合的、尽可能全面的保险,将是一个好的开始。

  被保险公司拒赔后,我们还有翻盘的机会吗?

  

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  我们谁也无法预料自己未来会生怎么样的病,会遭遇何种意外事故。因此所购保险产品再优秀,也有可能出现不符合理赔条款的情况。那么,遭遇拒赔后我们还有翻盘的机会吗?保险查查也对这1000个保险拒赔案例的结果进行了梳理分析。

  

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  总的来说,在1000件案例中有641件的消费者将保险公司或相关责任人告上法院,寻求通过法律问题解决纠纷。也有部分消费者通过与保险公司交涉,或者向媒体曝光的方式,来寻求理赔。

  具体地说,有509例法院进行了正常判决,所统计的案件中消费者胜诉的居多,法院大都以保险条款定义不明确、保险公司无法提供相关证据等原因,判决保险公司应予赔偿,消费者最终打赢了官司。而对于消费者的情况明显不符合理赔条件、隐瞒真实信息,甚至骗保的情况,法院也会公正地站在保险公司这一边。

  值得关注的是,有132例判决,如果按照保险合同与相关法律条款,保险公司有合理的理由拒赔,但在实际法院的判决中,却还会考虑一些社会影响等因素,有时会偏袒消费者。

  比如发生在广东湛江的一起交通事故,事故后由于伤员情况比较危险,因此司机没有留在现场、没有保留现场证据,而是马上开车将伤者送往医院。但这些行为不符合保险理赔程序,因为遭到拒赔。关于是否应该赔偿各级法院也有不同意见,其中法院一审站在车主这一边。二审法院站在保险公司这边支持拒赔。

  最后车主上诉至广东高院,广东高院从弘扬社会主义核心价值观与正能量角度,终审判决保险公司赔偿12.6万余元。

  还有一个案例十分令人深刻,四川成都一男子在女朋友病危之时答应照顾其父亲一辈子,并且信守承诺替亡故女友赡养了14年,直到某天晚上一辆轿车失控冲进路边的送水店,女友父亲不幸因此身亡。因男子与女友并未结婚,与其父既没血缘关系也没有法律上的赡养关系,不是法律上的保险受益人,因而该男子申请理赔时遭到了保险公司拒赔。上诉法院后,当地法院从维护公序良俗的角度,判决保险公司赔偿该男子31万余元。

  其实不只是出于正能量,1000个案例中法院时常会偏袒消费者一些,比如安徽滁州一男子酒后跌倒意外猝死申请理赔遭保险公司拒绝,理由是猝死这一情况已写在免责条款中。但法院以保险合同中文字不够大为由,判决保险公司赔偿男子家属。

  再比如私家车用于跑滴滴、跑顺风车,一般认为改变了车辆使用性质,如果没有向保险公司申报情况,按照免责条款是应该拒赔的,在多起案例中,法院也是依此判决的。但在哈尔滨一起这样的案例中,法院却认为私家车跑顺风车,并未使车辆危险程度显著增加,没有改变车辆性质,判决保险公司应进行赔偿。

  可见,法院偏袒消费者并非个例。所以在遇到拒赔时,我们不妨尝试通过法律途径来寻求理赔,特别如果有证据证明保险公司存在问题,比如误导宣传、对免责条款没有履行告知义务、保险合同由保险公司代签等等,消费者打赢官司的几率会比较大。

  另外,也有57个案例消费者在遭遇不合理拒赔后,选择向媒体曝光。通过媒体的影响力与舆论压力,部分保险公司转变态度,会与消费者协商解决问题,原本拒赔的有一些也会酌情给予理赔,说明保险公司还是很重视舆论影响的。

  但是在1000例案例中,有大约30%的案例在我们收录信息时,还未上诉法院,或者通过交涉、媒体曝光后纠纷尚未解决。

  写在最后

  这1000个保险拒赔案例未必能反映出真实情况,但仍具有一定的参考性,特别是通过案例梳理我们可以总结出哪些是产生拒赔的高发原因,进而在购买保险时,一定程度上避免未来理赔时可能出现拒赔的概率。

  其实,在保险查查平台查询某一款保险产品信息时,在智能评测报告页面有个“防坑提示”内容,就是通过对数据库里上万条保险理赔案例进行智能分析,将其中容易产生拒赔的条款标记出来,也就是所谓的“一键查猫腻”功能,用以帮助消费者明明白白购买保险,降低出现拒赔的可能。


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