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新华保险这次拒赔,惹众怒了

  新华保险最近应该挺头疼的。

  它家的拒赔事件,在抖音上火了。

  点赞高达上百万,估摸着播放量得有几千万。

  很多小伙伴@我,点名要看事情解读。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第1张


  给大家简单梳理一下事情经过。

  一个姓侯的女士,在2019年投保了新华保险的健康无忧重大疾病保险C1版,重疾保额10万。

  今年6月,侯女士发现自己腹部有包块,于是就去医院做检查,检查发现是畸胎瘤,医生称它为“恶性肿瘤”。

  然后侯女士拿着诊断证明去新华保险公司要申请理赔,保险公司拒绝了赔付。

  拒赔理由为“不构成理赔条件”。但没说明白究竟哪里不构成理赔条件。

  于是侯女士又找了主治医师,开了一张“情况说明”,特地说明侯女士的卵巢肿瘤为恶性肿瘤,重新申请赔付。

  保险公司又拒了,并且还是没说清楚为什么“不构成理赔条件”。

  女士当然不乐意啊,又气又急的。

  转头找了当地的民生类节目《守望都市》的记者,想把这个事闹大,来讨个说法。

  然后精彩的部分来了。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第2张


  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第3张


  分公司的理赔专员一问三不知,面对记者的提问,回答说“这把我问住了,我不太知道……”

  “我专业不够了,专业审核员说,女士的疾病不在赔付范围……”

  不止侯女士懵,连记者都懵圈了,不知道该怎么问下去。

  节目在抖音等视频平台播出后引起轩然大波。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第4张


  作为观众,大家觉得气愤,是因为不自觉地代入了侯女士的角色。

  买了重疾险,然后去医院检查出是卵巢肿瘤,感觉是很严重的疾病。

  结果保险公司拒赔了,还不说清楚为什么拒赔。

  明明医生都写了这个病是属于“恶性肿瘤”呀,怎么这就不算数了呢?

  这搁谁身上谁不生气啊。

  事实上,但凡保险公司分公司的理赔专员专业程度高一点,详细给这位女士解释清楚为什么不可以赔付,理赔标准具体是什么,哪里不达标。

  侯女士也不至于感觉自己被骗了,非要去这件事情闹大。

  对侯女士来说,她的理赔感受非常差。

  至于她的卵巢肿瘤该不该赔,我们后面再分析。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第5张


  被骂的最惨的新华保险,在这次拒赔事件的处理上确实做得非常差。

  但就目前的资料来看,拒赔行为本身是没有问题的。

  我们来重新梳理一下。

  下面这张图是侯女士第一次理赔时,提交给保险公司的材料。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第6张


  图片不大清楚,我把重要文字部分摘录出来给大家:

  出院诊断:

  主要诊断:左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤(局部甲状腺肿类癌)

  D39.101

  其他诊断:右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤

  R19.002

  左侧输卵管炎症

  里面比较像恶性肿瘤的描述一个是成熟型囊性畸胎瘤,关于它代表什么含义,我特意咨询了专业的医师。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第7张


  总结一下,畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种,来源于生殖细胞,分为成熟畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。

  成熟的畸胎瘤,极大概率是良性,不成熟的,很大可能是恶性。

  但不能完全确定。

  想要确定的话,需要通过病理或者活检穿刺切除一部分肿瘤组织去做病检证明。

  诊断书上还提到了“类癌”,类癌,指的是类同于癌。

  它的组织学特征跟恶性肿瘤相近,但不会影响生命与正常生活,而且医疗花费并不高,也不属于重疾赔付的范围。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第8张


  然后侯女士又找主治医师开了上图的“情况说明”,但是第二段病理回报的各项指标结果仍然说明不了这位女士的肿瘤是恶性的。

  因此就算医生“特此说明”患者的卵巢肿瘤为恶性肿瘤,也没什么实际作用。

  保险公司不认,不赔,都说得通。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第9张


  这是完全从医学诊断的角度去分析的结果。

  我们再看看重疾险对恶性肿瘤是怎么定义的。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第10张


  由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的恶性肿瘤统一标准规定了,经过病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  根据ICD-10的规定,恶性肿瘤包括C00-C97,是确定可以赔的。

  良性肿瘤包括D10-D36,是不需要赔付的。

  D37-D48属于动态未定的肿瘤,也就是说需要下一次确诊的。

  而侯女士的患的成熟型囊性畸胎瘤编码是D39.101,在这个数据库中属于卵巢肿瘤。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第11张


  它属于D39,应该归类在动态未定的肿瘤里面。

  至于R19.002以及N70.904,则分别是“盆腔肿物”和“输卵管炎”,也跟恶性肿瘤没什么关系。

  所以保险公司两次不给赔都是合理的。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第12张


  其实,这个案例就是一个很简单的未达理赔标准的拒赔。

  如果理赔专员稍微懂一点核赔的常识,这一出闹剧是完全可以避免的。

  抛开这个疾病该不该拒赔,这个视频之所以能在各个平台走红,其实无非以下几点。

  一个是直接对接侯女士的理赔专员太不专业了,对于拒赔理由一问三不知,让人唏嘘。

  一个是节目的制作方在没有了解清楚相关背景知识的情况下,就帮着消费者去人家公司采访,刻意挑起对立情绪。

  第三是保险公司展现的傲慢态度,一句“不达标准”就拒赔,也没个解释。

  普通投保人又不懂这么多核赔知识,保险公司也不说明。

  自然给人一种“你说赔就赔,你说不赔就不赔”的感觉,加之保险一直以来的负面印象,难免让人反感。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第13张


  最后,关于医生的“特此说明”我也有几句话想说。

  之前跟一个医生朋友聊天的时候,他跟我吐槽过医院的诊断报告。

  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第14张


  

新华保险这次拒赔,惹众怒了 第15张


  不少小地方的医院怕麻烦,或者纯粹出于“爱心”,为配合病人的报销流程,医生常常大手一挥,帮病人把情况写得严重很多。

  我记得去年年初陪我妈妈去体检,做颅脑CT时,就有个医生问我们要不要报销,如果报销就按报销标准写,不报销就照实写。

  现在回过味来,估计也是出于同样的“善良”。

  所以保险公司更看重医院出具的“大病诊断证明”,不认可医生单方面的说明,也是有一定道理的。


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