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三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔!

  重疾险缴费周期长,缴费金额大,所以有不少朋友担心:万一交了几十年钱,出险了却拿不到赔偿金,那就损失大了!

  其实,保险是强监管行业,所有保险公司都受到银保监会的严格监管,只要保险合同在手,任何保险公司都不可能“无理由拒赔”。如果你看了很多文章,依然不知道重疾险到底赔不赔。今天我们就用事实说话,看看重疾险哪些赔?哪些不赔?我们先看三个真实的理赔案例。

  No.1

  三个重疾险理赔案例

  1、正常赔付的案例2016年12月,投保人杨某给自己投保了某款重大疾病保险,保额30万。2018年10月,杨某罹患严重冠心病,经湖南湘雅医院诊断,病人有弥漫性病变,不适合做支架手术,只能做搭桥手术,投保人手术完成后向保险公司申请理赔。理赔人员经核实病历,确诊杨某的疾病符合“冠状动脉搭桥手术”的重疾标准,而且也未发现杨某以往有患病记录,所以正常赔付杨某重大疾病理赔款30万。

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第1张


  2、部分赔付的案例2016年12月,刘某购买了一款终身重疾险,缴费15年,保额5万。2018年4月,刘某突发胸痛,前往乐享县中心医院就诊,确认为冠状动脉粥样硬化性心脏病。为获得更好的治疗效果,刘某于2018年5月在中国医科院北京阜外医院办理住院,并在住院期间进行了冠状动脉造影/介入手术,2018年6月26日申请理赔。经审核,刘某所患疾病属于该重疾险条款当中的15种轻症之一,即冠状动脉介入手术。按照合同约定给付保额的20%,即1万元。同时按照保险条款约定将豁免余下13年应缴的续期保费,保险合同继续有效。

  3、不予理赔的案例2009年4月1日,魏某投保了一份终身寿险,附加重大疾病险,重疾保额为5万。2013年3月5日,魏某在咸阳市第一人民医院住院治疗,经诊断确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。2013年3月21日魏某在局部麻醉下进行了动脉支架植入术,住院治疗花费130428元。术后魏某申请理赔,保险公司以魏某所患疾病治疗的方式不符合该合同的约定方式,拒绝赔偿。后来魏某将保险公司告上法庭,一审判决保险公司胜诉,最终结果还是不予理赔。

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第2张


  总结以上三个案例,我们会发现:(1)只要符合理赔条件,保险公司都会按照合同约定发放理赔金。(2)如果未达到赔付标准,即使告到法院,仍然无法获得理赔款。(3)买重疾险要关注轻症和轻症豁免,含轻症的重疾险,不仅可以给我们更全面的保障,而且可以节省不少保费。(4)重疾险做足保额很重要,魏某和刘某的重疾险都只有5万保额,即使魏某获得全额赔偿,区区5万保额,既不能弥补13万的手术花费,也很难补偿收入损失和康复费用。

  No.2

  哪些情况重疾险不赔?

  前面分享了重疾险的三个理赔案例,有赔的也有不赔的,保险公司正常赔付自然皆大欢喜,不赔的情况却容易引起纠纷,甚至双方对簿公堂。那么哪些情况下重疾险不赔呢?总结起来主要是这四种:1、等待期内出险为了防止投保人逆选择,所有重疾险都会设置等待期,一般等待期长度为90天或180天,如果在等待期内被保险人罹患重大疾病或轻症疾病,重疾险是无法赔付的。

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第3张


  谁也不知道自己哪天会得病,所以还是那句话,重疾险越早投保越好,未雨绸缪才是上上之策。2、病症未达到理赔条件重疾险保障重大疾病,但不是被保人一得了重大疾病,重疾险立马赔偿,而是要达到合同约定的理赔条件。所以,在理赔前最好再看一遍保险条款,以免引起不必要的纠纷。3、属于保险合同约定的免责事项所有重疾险都会在保险合同约定免责条款,通常如下:

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第4张


  这些免责条款,前7条都离普通人比较远,不过第8条涵盖的先天性疾病和遗传性疾病,容易造成理赔纠纷,需要特别关注。4、带病投保,未如实告知这应该是最容易引起理赔纠纷的原因了。《保险法》明确规定:投保人应当如实告知。但是总有人存在侥幸心理,以为保险公司不会查出来。但事实是,保险公司的调查能力远超我们的想象,如果未如实告知,即使告到法院,法院也不予支持。

  No.3

  如实告知很重要

  前面介绍了四种“重疾险不赔”的情况,除去等待期内出险、病症未达到理赔条件等“刚性因素”,我们能够有所作为避免理赔纠纷的,就是如实告知。但是很多人肯定要抱怨了,我也想如实告知,苦于身体有小毛病,怕健康告知通不过啊!别急,不要忘了,我们还有人工核保和智能核保。一般来说,保险公司的重疾险核保会有五种不同的结果:正常承保、加费、责任免除、延期承保、拒保。

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第5张


  我们详细说一下这五种核保结果及对应条件:如果一个人身体非常健康,完全符合重疾险健康告知的要求,那么Ta在保险公司眼中会被定义为“标准体”,可以正常承保,这对投保人来说是最好的结果。如果被保人是亚健康群体,例如患有高血压、糖尿病、乙肝、甲状腺结节等疾病,他们会被定义为次标准体,次标准体也可以投保,不过保费可能会比标准体投保贵,即“加费”;另外也可能保险公司明确约定责任免除,即如果罹患某一类疾病,保险公司不赔偿,其他疾病正常赔。次标准体承保算是比较好的核保结果,如果被保人的健康状况堪忧,保险公司认为风险过大,会延期承保或者直接拒保。

  

三个真实案例,揭秘重疾险理赔真相:该赔的,一定赔! 第6张


  我曾看到一个《2018上海白领健康指数报告》,报告指出,上海白领体检异常率高达97.08%,也就是说:100个白领里面,97人身体有各种毛病,只有3个人是很健康的。这个数据,放眼全国也差不多,可以说,即使在年轻群体中,完全健康的人也是少之又少的。所以,投保重疾险一定要趁早,越健康越好买,越早买越便宜。


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