Skip to main content
 首页 » 保险案例

2020年度优秀案例(二)| 工人意外坠亡理赔被拒?法院这样判

  01裁判要点

  判定保险人的保险责任时,需认定造成保险标的损害的原因是否属于保险合同所承保的危险。即确定保险事故与损害结果之间是否存在因果关系。

  本案中虽然门诊病历记载死因建议尸检,但此处医学上审慎之举不能否定死者发生高处坠落意外并当场死亡的首要事实。考虑到死者系从一米多高的梯子上摔落,虽然人脑后侧确属人体脆弱部位且被告亦未能举证证明死者生前是否有某些疾病致其身体存在不利条件等,但亦难以完全排除其他介入因素的存在。

  故根据保险法的相关规定,当被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院行可以将损失在承保事故或非承保事故、免责事由之间分摊,按照承保风险所占事故原因的比例或程度,判决由保险人承担相应比例的保险责任。

  02基本案情

  扫描下方二维码

  进入H5查看基本案情

  

2020年度优秀案例(二)| 工人意外坠亡理赔被拒?法院这样判 第1张


  03裁判理由

  法院生效裁判认为:投保人与保险人之间依法订立的人身保险合同,双方均应按照合同约定履行各自的义务。依据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定,被保险人死亡后,没有指定受益人的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。

  

2020年度优秀案例(二)| 工人意外坠亡理赔被拒?法院这样判 第2张


  根据死者户籍所在地村民委员会出具的亲属关系证明,死者尹某良父母长辈已故,未婚未育,尹某兰、尹某为、尹某彪系其兄弟姐妹,作为法定继承人对被保险人尹某良死亡后保险金享有请求权。三原告在本案中主体适格。

  本案双方争议焦点是死者尹某良死亡原因是否属于保险合同中约定的需由保险人赔付保险金的因意外伤害致被保险人身故的情形。根据120救护车的出诊记录,尹某良从高处坠落,头部后侧着地,伤口约2cm,当场死亡。

  据此,尹某良在此后被送往皖东市人民医院时已经死亡,该院亦出具了《居民死亡医学证明(推断)书》记载死亡原因是高处坠落伤。虽然皖东市人民医院在门诊病历中记载建议尸检,但此处医学上审慎之举不能否定死者发生高处坠落意外并当场死亡的首要事实。死者家属出于文化传统上的顾虑在医院已出具《居民死亡医学证明(推断)书》记载死亡原因为高处坠落伤的情形下表示不再进行尸检,难以苛责其存在明显过错。

  考虑到死者系从一米多高的梯子上摔落,虽然人脑后侧确属人体脆弱部位且被告亦未能举证证明死者生前是否有某些疾病致其身体存在不利条件等,但亦难以完全排除其他介入因素的存在。

  依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条之规定,被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事故造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。依照上述关于本案中死者死亡情形的首要事实及可能性介入因素的分析,本院酌情确定保险人按身故保险金全额的90%予以赔付,即人民币270000元。

  04案例注解

  一

  保险责任判断中的因果关系要素的深入理解

  ——“近因原则”的不足与“分摊原则”的补充功能

  保险法因果关系认定的首要原则——“近因”

  在保险合同关系中,判断保险人承担责任与否的关键是认定造成保险标的损害的原因是否属于保险公司所承保的危险。即确定承保事由与损害结果之间是否存在因果关系。

  现行《保险法》中尚未对因果关系以条款方式进行原则性规定。但法律界、保险界大多数专家学者均主张“近因原则”是保险理赔的基本原则之一,该原则也在司法实践中得到承认。

  近因原则是指在保险法上,只有当一个原因对损害结果的发生有决定性意义,而且这个原因是保险合同承保的风险时,保险人才承担保险责任;同理,该损因属于免责范围或免责条款所指的除外责任时,保险人方能免除赔偿责任。

  该原则在保险法因果关系理论中经过长期的发展历程,无论在大陆法系还是英美法系均系最为广泛认可的学说。同时也是世界各国所公认的保险法的基本原则。

  司法实践中,关于保险责任中的因果关系认定在保险合同纠纷中一般情况下并不是最常见的争议焦点,这是由于多数引起损害结果的事件是单一的,而对于一因一果的保险赔付,无需探求“近因”,然而一旦出现多因一果的情形,因果关系的认定即成为此类案件中最为疑难的问题。

  近因原则的适用难点及其不足

  在多因一果的情形下,存在多个原因连续发生、前后衔接,多个原因同时发生、相互并存,多个原因同时发生、相互独立等不同情形。

  如,在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中,被保险人打猎时不慎从树上掉下来,受伤后的被保险人爬到公路边等待救援,因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任,但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故——从树上掉下来,因此保险公司应给付保险金。而英国19世纪一则类似案例中,被保险人患癫痫病,一次发作时溺水身亡,意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持。

  如何在每一种不同情形中正确适用近因原则,决定哪一原因才是对造成损害起决定性、有效性、直接性原因的过程,学说众多,司法实践中亦是根据个案不同情况具体分析。

  但社会生活纷繁复杂,引起损害的原因亦有可能交织错综,而关于正确适用近因原则的各种观点,都有一个前提,即“全有或全无”,无论损害客观上是否由数个原因促使,均要求在结论上找到唯一原因,以判定保险人的责任有无。

  当出现无法判断或判断困难的情形下,出于保险人与被保险人之间立约、交涉及诉讼方面能力、地位不平等的考虑,无论是理论界还是实务界都倾向于认为由保险人负担不利益,比由被保险人承担来的更为妥当。

  事实上,在大多数保险疑难案件中,法院大多是做有利于被保险人的因果关系判断。但如果无法判断或判断困难的案件数量增加,则将此类案件全部作有利于被保险人的判断,势必将有碍保险人的承保意愿和生存空间,而保险人势必或将此种不利益转嫁到全体被保险人的保险费上,或者增定更多的除外不保条款,或者以诉讼来拖延其保险金给付。

  此时对被保险人而言,虽然获得法律上的利益,但却承受事实上的不利。即使是在个案中,当出现交织错综的事件致使真正致损原因的探求实为困难时,“全有或全无”这一蕴含前提也会使严格恪守近因原则可能导致偏颇的结果。

  分摊原则成为对近因原则的有益补充

  鉴于“全有全无原则”的弊端,两大法系都尝试将“分摊原则”适用于保险法,即当承保危险和未承保危险共同导致损害时,按比例给付保险金。

  英国保险法理论认为,“有两个共同的密切起因,一个是风险,另一个是例外,如果二者相互独立,即任何一个都可单独引起损失,那么被保险人只能就可归于被承保风险的损失部分获赔”。

  挪威的海上保险条例则规定了比例赔偿原则,即按承保风险所造成的损失比例进行赔付。

  日本等国家的司法实践已发展出比例因果关系学说。日本名古屋高等法院金泽支部于1987年2月18日依分摊原则作出一则判决。案件起因被保险人本身患有易发生脑出血的疾病,在高速公路上,因轻微脑出血引发汽车碰撞;事故发生后,被保险人情绪紧张、恐惧,在送医途中再度脑出血导致死亡。法院认为疾病和交通事故均为被保险人死亡的原因,交通事故与被保险人的死亡之间具有因果关系。但因疾病等影响而使伤害加重时,应进行比例认定,保险人按比例适当给付保险金。

  可以看出,“分摊原则”是在“近因原则”作为保险法因果关系理论首要原则的应用发展历程中,出于对近因原则的有益补充而出现的一种特殊规则。

  分摊原则的最大进步在于打破了“全赔或全不赔”的逻辑悖论,但分摊原则不能取代因果关系理论,它在损害是由承保危险和未承保危险共同造成时才有适用余地,是传统因果关系学说的补充和纠正。

  二

  本案因果关系的认定疑点

  是否达到“分摊原则”的适用条件

  保险人的死因是否属于存在多因并难以确定近因的情形?

  1、被保险人家属举证的诊断记录未予明确死因。作为直接起因的“一米多高处坠落”凭在案证据难以排他地认定为单一致损原因或多因中的近因。本案证据所显示的事故直接起因是被保险人在工地作业时从一米多高的梯子上坠落,头后侧见血肿,伤口约2cm。出诊的120急救诊断宣布临床死亡;此后在被送往皖东市人民医院试图抢救过程中,该院门诊病历记载,伤者头部可见大量黑色淤泥,送院时抢救无效,宣布死亡。建议尸检。从直接原因来看,被保险人从一米多高的梯子上坠落属于意外事故,但在案证据关于死因缺乏确切的医学结论。

  2、保险人提出了有依据的疑点。保险人委托第三方某保险公估公司进行了独立理赔调查,公估公司出具了理赔调查报告,载明该公司经调查认为无法确认死亡原因,调查报告附有显示为调查人员与本案接诊医生的对话记录;该对话记录没有医生签字,被告庭审时解释原因为涉案医生称因未进行尸检,缺乏医学依据,不愿在记录中签字。对此分为以下几点分析:

  (1)调查人员与医生的对话虽无医生签字,按照证据规则不应予以采信,但本案并没有因此而摒除疑点,本案之所以成为死因疑点案件并不是因为有医学结论而恰恰是因为没有医学结论;如果接诊医生能够出具签署意见的医学观点,则本案将根本不属于死因存疑的情形。

  (2)公估公司作为第三方公估机构,虽由保险人单方委托,但其出具的调查报告仍具一定的客观性。

  (3)《居民死亡医学证明(推断)书》是医院在患者死亡时必须出具且必须填写至少是表面死亡原因的文件,以便于家属办理后续事宜,其所载明的死亡原因“高处坠落伤”并不是医学分析结论;而同时死者的就诊病历上也确实载明了“建议尸检”。

  (4)从生活常识而言,从一米多高处坠落确实不是必然导致死亡结果的情形。

  3、医学结论不明,生活常识难以得出唯一的结论。在坠落类型的意外致死事件中,如果凭事件发生时的坠落高度、位置、周围环境、碰撞部位等因素,能够依据人们日常生活常识中的合理标准,认定死亡为显而易见的结果或足以推定为必然结果的(如高楼坠落、悬崖坠落、坠落时被利器刺入要害部位、坠入深水溺亡等),则医学结论并非认定因果关系的必要依据。但如上两点所述,在本案中被保险人死亡过程的具体情形,仅仅依据人们日常生活常识中的合理标准,难以认定死亡为显而易见的结果或足以推定的必然结果。

  是否能仅以举证责任的分配作出因果关系非此即彼的认定?

  根据举证责任分配基本原理,被保险人或者受益人向保险公司申请理赔,须对保险事故发生承担举证责任,保险人根据免责条款拒赔的,需要对免责事由的存在承担举证责任。

  原告提交了急救记录、就诊记录等证明了事故的直接起因,被告提交了理赔调查报告等证明了死因的疑点。本案若需查明客观的真正死因,须进行医学鉴定(如就诊病历所记载的建议尸检),但死者已矣,遗体已火化,不再具备医学鉴定的条件。

  无论将这一无法继续举证的不利后果归由哪一方承担,都有可能导致偏颇的结论。

  本案确定“相应比例”的考量因素?

  (一)

  相关法律条文的理解与适用规则

  依照最高人民法院在《关于保险法司法解释(三)理解与适用》中的意见,最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条的规定在具体适用中应注意正确认定不同的法律后果:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院行使自由裁量权,将损失在承保事故或非承保事故、免责事由之间分摊,按照承保风险所占事故原因的比例或程度,判决由保险人承担相应比例的保险责任。

  (二)

  本案承保风险所占事故原因比例

  或程度的认定

  1、“意外致伤——当场死亡”作为事件过程的直接外观仍应认定为因果关系的压倒性因素。

  本案承保风险是被保险人因意外伤害导致身故的情形。涉案保险合同条款规定“意外伤害”是指,遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。

  被保险人从梯子上摔落头部有外伤,是事件的直接外观,虽然现场没有其他在场人员目击摔落过程是否为失足、梯子松动摇晃等意外原因,但亦无相关证据证明被保险人是否有某些疾病致其身体存在不利条件(如高血压、可能有晕厥症状的疾病等),以生活常识判断此处从梯子上摔落至头部外伤的整体过程应属意外伤害事件。

  这一事件的直接结果是被保险人头部约2cm的外伤,虽然现场抢救记录没有记载是否大量出血,送院后病历记载死因建议尸检,但被保险人是在摔伤的现场当场死亡的,这一“意外致伤——当场死亡”的脉络,应当认定为本案因果关系比例程度判断中首当其冲的压倒性因素。

  

2020年度优秀案例(二)| 工人意外坠亡理赔被拒?法院这样判 第3张


  2、本案中的“疑点”仅构成最低程度的介入因素。

  保险人提出的死因疑点依据在于公估机构关于死因无法明确的调查报告、就诊病历上的尸检建议以及描述头部外伤约2cm的现场抢救记录;公估调查报告虽有一定的客观性但公估机构不是有资质从医学角度认定死因的机构,就诊病历上的尸检建议一般情况下也是出于医疗行为上的审慎之举,头部外伤2cm虽然表观不是非常严重的外伤,但人脑后侧确属人体中非常脆弱的部位。

  因此保险人提出的种种疑点所能够达到的原因力证明程度仅限于不能排除其他可能性,而并非已经证明其他可能性,依据公平合理的判断原则,仅应作为最低程度的介入因素。

  纵观全案证据,被保险人坠落引起头部外伤仍然是首当其冲的原因力。保险人未能明确举证证明被保险人此前存在哪些具体的基础疾病等情形与死亡结果相关,仅能证明被保险人死因确实存在疑点,所能够达到的原因力证明程度仅限于不能排除其他可能性;据此,结合被保险人死亡情形的首要事实及可能性介入因素的分析,酌情确定保险人按身故保险金全额的90%予以赔付为宜。


评论列表暂无评论
发表评论
微信