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硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元

2021年08月25日40百度已收录

这个理赔案虽然是湖南的一位网友遭遇的,但是他从报案起,海哥就已经介入了,正式因为介入了整个流程,才感觉到湖南太平洋和太平洋总公司的无耻嘴脸。

本文内容较长全文5700余字,希望大家看完有点儿耐心,毕竟昨天前天海哥还病倒在床,今天稍微好点儿就来把这个事情写出来。

一、初步接触杨先生是我在平台上的一位粉丝,2019年8月5日他向湖南省怀化市太平洋人寿支公司报案,自己孩子得了大病。

2019年8月6日,杨先生加了我。我们开始了长达一个月的理赔交集。

通过网络沟通,我知道了杨先生孩子晨晨的状况:

1、患有一种极其罕见的“黏多糖贮积症II型”,经过海哥在网上多方查证,该病系一种遗传性疾病。按理来说,遗传病保险公司不赔属于正常,海哥之前也这样认为,然而深入了解后,才发现这个案件中,保险公司对于保险法,合同法,保险法司法解释的漠视,简直达到了一种令人发指的地步!

2、该病治疗方式涉及了重大疾病保险的承保的“骨髓移植手术”,很幸运的是,杨先生一家耗费了60余万,借债无数,去广东把这个手术做了,海哥估计,也正是因为杨先生一直在广东,湖南太平洋保险才敢这样肆意妄为的恶意拒赔吧。

孩子的情况就上面这些。

海哥的老粉丝都知道,海哥写了200余篇保险纠纷的文章,从来不写具体的保险公司名称,但是这次写了,还指名道姓的写,原因就是太平洋保险已经打破了海哥的底线,我似乎看到了无数太平洋人寿的客户的悲剧。

以下内容是双方纠纷中发现了各自的问题,我也让杨先生透露给保险公司理赔员知晓,杨先生背后有知晓保险法的理赔师在协助,希望保险公司能够合规完成理赔。

保单投保险种是2016年太平洋人寿的主打产品“少儿超能保”,投保日期2016年6月1日,保单号190081603768860,这应该是杨先生给孩子的一份节日礼物。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第1张

拒赔通知书

二、得理的保险公司保险公司调查到了以下内容:

1、杨先生曾在2012年在太平洋人寿做过代理人,所以太平洋保险认为杨先生应该了解保险投保流程,因此最开始杨先生说保险怀疑他“骗保”嫌疑。

2、后来保险公司查到晨晨小朋友的病属于免责条款约定情形和事由。拒赔也是根据这个理由来拒赔。

3、再后来保险公司经过深入调查,发现被保人属于“未如实告知投保”,之前有做过“小儿疝气手术”、以及各种小感冒等。

三、管理混乱的保险公司针对于保险公司先后找出了上面这些理由,在我和杨先生的沟通中,我则了解到了以下这些保险公司的狗血事情:

1、杨先生的保单是让他在太平洋保险公司的一位同学,转介绍给另外一位杨先生自始至终都没有见过的业务员,即使是签单,也是杨先生去业务员说的某太平洋保险营业部的柜面,由该业务员委托了柜面的一位太平洋内勤工作人员帮杨先生投单。

2、杨先生投保时候,太平洋已经采用“电子投单”模式,全程各种询问告知均有该内勤操作,杨先生只做了签名。遗憾的是,该内勤因为某些原因已经身故。据杨先生回忆,全部在该内勤的手机上操作,很快就扣款搞定。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第2张

杨先生保险合同附带的纸质保单回执

3、后来杨先生拍了合同照片给我,我看到《保单签收回执》居然还在他的合同上,让他问问保险公司怎么回事儿,而太平洋人寿出具了《电子签收回执》和《电子契约回访》来佐证杨先生已经拿到了合同。我一看,两份文件的日期是2016年6月7日通过微信端阅读和签收。杨先生也表示,除了在6月1日投保当天在内勤平板上的签名外,他在之后并没有签过其它名字,况且两份签名和杨先生在6月1日签单当天的签名相差甚大,字体结构,书写习惯连我一看都知道是代签。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第3张

太平洋保险官方提供的《电子回签》打印照片

4、经过了解2016年12月,晨晨做过一次小儿疝气手术,当时杨先生还顺利的报销了几千块钱,这让杨先生认为太平洋人寿还是可以的,他哪知道太平洋人寿吃人时候的样子。

不得不说,太平洋人寿和杨先生方各有对错。无论杨先生是有意还是无意,但是我都在和杨先生长达一个月的交流中,了解到了更多远非上面说的一些关于太平洋人寿的事情。例如,作为2012年做过太平洋人寿代理人的杨先生,居然连“保单回执”“契约回访”这些涉及客户关键利益的都不知道,加上2012年也没有“电子投单”,我也更加怀疑太平洋人寿的培训是怎么做出来的?还有多少太平洋人寿的代理人连“保单回执”和“契约回访”都不知道的?

四、一些实际情况说太平洋人寿无赖之前,海哥先普及几个知识,这样更加有利于各位读者理解太平洋人寿的无赖到了何种极致。

1、投保时我们签字的叫做《投保申请书》,意思就是我们向保险公司申请投保,这个过程中,保险公司或者其代理人应该主动询问被保人的健康状况,住院史、疾病史、对于小孩子还会问出生时候的体重等。不过本案件中,全程虽然是由保险内勤操作,很明显是保险公司没有问在先,而杨先生没有如实告知在后。但是杨先生一旦签字,就应该视同为认可了《投保申请书》上部分内容。而我们又有多少投保客户去阅读过《投保单》的内容?

2、投保后,保险公司会打印合同,而且《投保申请书》也会打印在合同后面。基本上这个时候,很多投保人才会第一时间看到了合同的各种免责条款,理赔方式等。保险监管机构为了防止在投保时保险公司误导销售,因此在合同成立后规定了10-20天的犹豫期,投保人在此时段内退保无损失。而这么长的时间,也足够充分的了解合同。因此,保险公司为了证明其在递送合同时,给客户讲解了合同的理赔方式、理赔条件、以及讲解了免赔条款,就会要求客户签署一个《保险合同签收回执》之类的文件。上面写明了,投保人已经阅读了合同,知晓所有内容。而本案中,杨先生的纸质回执还在自己的合同后面,空白的一页;而保险公司出具通过微信端于2016年6月7日日签收的“电子回执”很明显是业务员或者他人代签……而我问了杨先生,他的合同是6月3日自己保险公司柜面领取的。由此,可以证明保险公司没有尽到“讲解保险条款、免责条款”等法定义务。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第4张

湖南省保监文件

3、保监为了防范非法销售、误导销售也是费了很大的心思,要求保险公司在签订了长期型保险后,主动做“新契约回访”,最开始新契约回访只通过电话,后来开始普及“电子问卷式”的回访,而很无奈的是,杨先生遇到了“电子问卷式”的新契约回访,然而不是杨先生去签字和确认的。而根据湖南省保监局于2018年9月17日下发各保险公司的文件显示,由于“电子问卷式”契约回访有很大的合规隐患,要求保险公司排查既往保单,严格采用电话录音做“新契约回访”,杨先生表示,他并没有接到保险公司的任何电话。而在契约回访中,会问到“投保人是否了解保险条款、免责条款”,而杨先生连契约回访都没有做,何来保险公司讲解了条款?在哪儿讲解了免责条款?

4、关于保险理赔是要填写《理赔申请书》的,而在《理赔申请书》里面的条款则有一条“同意保险公司以及保险公司聘请的第三方调查机构调查被保人一切和理赔有关的信息”。也就是说,我们一旦申请理赔,保险公司有我们授权调查的权力了,当然,保险公司调查还是不调查,那是他们的事情。大家不要小看这个权力,保险公司如果去调查,那么就铁定能调查到杨先生爱子晨晨的既往病史,然后做出相应的保单处置方式。然而搞笑的是,杨先生的案例中,保险公司说2016年12月的出险,理赔金额太小,保险公司没有去调查。我给杨先生回复的是:我授权给你调查,你自己不调查那是你的事,但是我知道的是,保险公司已经在法律的边缘行走了。

5、保险公司在8月27日时候协商过理赔5万元,杨先生没有答应,毕竟保险公司过错那么多,于情于理都不是5万来解决的。

6、前天,也就是2019年9月3日,太平洋人寿湖南分公司怀化市支公司给杨先生下发了拒赔函,理由简单到极致“本次申请事由属于条款责任免除事项”,处置方式“保险合同终止”退还保单现金价值1119.47元。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第5张

保险公司提供契约电子回访图片

五、保险公司违反了那些法律通过上面漫长的讲述,相信大家已经知道了投保人杨先生有过错,但是海哥认为保险公司的过错更大。原因就是,杨先生的一些情况,保险法有相关的处置;而保险公司的违规违法行为,保险法也有相关的处置。而非简单的“拒赔”

1、《保险法》【第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。】这个案子中,至少海哥没有丝毫看到保险公司的诚实信用原则,只看到了太平洋人寿保险从支公司到分公司到总公司的各种找拒赔的理由,找投保人的不诚实信用。这个案子是湖南省分公司经手,最后到了太平洋总公司重新发回调查。所以前后折腾了1个月。中间还有各种重新调查,调阅手术记录……太平样所做的一切无非就是想证明投保人杨先生不诚实信用。

2、根据《保险法》第十六条规定

①订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

②投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

③前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

④投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

⑤投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

⑥保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第6张

2016年的报案记录

通过上面的保险法十六条,我们可以看到,其一:杨先生的如实告知首先要是“保险公司询问”,杨先生才告知,没有询问如何告知?要知道有的公司对于住院告知问的是1年内,有的公司问2年内,有的公司问5年内。

其二:保险公司如果认为杨先生未告知的内容,会影响保险公司承保决定,保险法赋予了保险公司在知道未如实告知日起30天内解除合同的权利。而本案中,杨先生在2016年12月的报案理赔中,已经授权保险公司调查,但是保险公司未调查而理赔,因此杨先生已经在2018年12月后享有“两年不可抗辩条款”。

太平洋人寿在知道其已经触发了“2年不可抗辩”条款后,最终选择了“免责事由”的免责条款,是否又合理呢?以下海哥通过一大堆的法律条款来撕破太平洋人寿虚伪嘴脸。

3、《保险法》第十七条规定

①订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

②对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第7张

杨先生提供的保险合同中自己的签字

《保险法司法解释二》第三条

【投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。】

《保险法司法解释二》第九条

【保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。】

《保险法司法解释二》第十二条

【通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。】

《保险法司法解释二》第十三条

【保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。】

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第8张

笼统的免责条款

通过诸多的法律条款,我们可以看到,法律即保护保险公司的合法权益,但是维护投保人的合法权益。明显的是本案中,保险公司无法拿出其已经向杨先生解释了“免责条款”的举证。并且,免责条款也只是用“遗传性”三个字代替了所有的可能涉及“遗传性”的疾病,就格式条款而言,这是不严谨的。别的不说,有的病可能是后天形成,也可能是先天或者遗传性,如果遇到有“遗传性”三个字就拒赔,这样的保险条款不仅不严谨更加是不科学,也不是不公平的合同条款。毕竟《保险法》第十一条规定了【订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。】

硬刚!太平洋保险恶意拒赔,50万只赔1119元 第9张

六、海哥说险1、本案例中,保险公司如果是一些小错,实际上拒赔了也就拒赔了,然而保险公司的错并不小。代签字也是要看情形的,通过微信端的两个代签字,很明显通过保险公司现有的技术手段,是能够查询到签字的微信名称。

2、保险法即保护投保人,也保护保险公司。本案例中,太平洋人寿视自己的过错为无物,肆意妄为的用法律保护自己,不顾诚实信用原则和社会正向风气的引导。太平洋无法证明自己尽到了法定的告知保险条款和免责条款义务,根据法律规定没有告知就视为“免责条款无效”,而应该予以赔付。

3、很明显,本案中太平洋人寿已经属于恶意拒赔。在这儿,海哥呼吁保险监管部门,以及法律制定的机构,应该出台这种对于恶意拒赔的惩罚性赔付。投保人骗保都有“保险诈骗罪”,而保险公司恶意拒赔也应该有对应的惩罚性赔付,例如保险公司违反了几条法律就按照几倍赔付。

4、本案中,保险公司在明知自己已经处于违反相关法律的情况下,依旧拒赔、惜赔、少赔、故意拒赔、拖延赔付,这种情况严重影响了我国保险行业的健康发展。刻意将理赔引向到司法诉讼阶段,增加投保人的理赔难度和理赔成本。

我是海哥说险,关注我吧。

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