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保险官司,历时4年,买保险要注意什么?

保险官司,历时4年,买保险要注意什么?

保险官司,历时4年,买保险要注意什么? 第1张

1 事情起因

  客户是高女士,安徽人士,

  购买的是一份保额6万元的平安意外伤害保险。

  大家都知道,意外险大部分是一年期的,1月份买完保险,11月份,客户在路上被小轿车撞伤,

  经安徽惠民司法鉴定所鉴定,左侧膝盖骨折,胸部骨折,鉴定为10级伤残。

  于是,她向保险公司申请理赔,遭到平安的拒赔。

  

2 为何拒赔?

  大家都知道意外险的保额要买高,因为意外险的理赔是按照伤残等级进行赔付的

  10级伤残赔付保额的10%

  9级伤残赔付保额的20%

  ......以此类推

  1级伤残才能赔付保额的100%(即6万元)

  此外,在保险行业协会有一个官方文件:《人身保险伤残评定标准》,

  该文件由中国保险行业协会联合中国法医学会发布,文件1万多字,规定了从器官到骨骼到皮肤的共281项伤残,

  在所有的意外险合同中均有规定,申请商业意外险的理赔,需要以《人身保险伤残评定标准》文件为依据

  平安的拒赔理由是:高女士申请的是伤残的理赔,但是却没有提供依据《人身保险伤残评定标准》所确定的伤残等级鉴定,

  且实际伤情也构不成保险责任中的伤残。

  

03 法院判决

  ① 平安提出高女士应按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》对伤残进行评定

  法院认为:该条款属于格式条款,该条款免除了保险公司依法应该承担的义务,且加重了消费者的责任,因此,该条款认定为无效条款。

  ② 平安提出应按照给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金

  法院认为:由于按比例赔付属于免责条款,平安未能提供证据证明已向高女士履行了明确说明义务,所以该免责条款无效。

  ③赔付金额

  安徽2015年城镇居民人均可支配收入为26936元,按照(26936元/年×20年×11%)=59259.2元,因此保险公司需要按照这个金额进行赔偿。

  

04 后续

  此案半年后经历了二审,一直到3年后,平安申请对此案进行再审。

  再审申请的《民事裁定书》中,

  ①法院承认《人身保险伤残评定标准》作为合同附件,不属于减轻保险公司责任的条款,但是它的内容会直接影响保险金的赔付,保险公司也要进行明确说明。

  ②法院承认赔偿的金额计算方式不妥,但是也没有超过基本保险金额。

  所以最终驳回了平安的再审申请。

  大丫点评

  昨天跟我的同事探讨这个案例,不由感慨,按照现有的司法判决:

  保险公司真的是弱势群体,国内的执法也是非常偏向消费者的

  

保险官司,历时4年,买保险要注意什么? 第2张


  

保险官司,历时4年,买保险要注意什么? 第3张


  在国内许许多多像这样的案件,如果在香港进行判决,消费者赢的概率几乎为0,

  因为香港适用的法律讲求的是合约精神,不会偏向任何一方。

  原以为在司法上这样保护消费者,会让大家对大陆的保险更有安全感,

  没想到,大家反而觉得:法院都判我赢,保险公司太坑了。

友情提醒:

  按照现在的执法,如果与保险公司有纠纷,可以尽力去争取,司法还是非常保护消费者的。

  但是如果现在买的保险,可能十几年后才理赔,千万不要去冒险,

  保险公司在合同细节上已经改进了很多,近几年的司法也明显在慢慢提升,不排除未来会向香港靠拢。

  对自己负责,也防止别人给自己挖坑。

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