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深度思考 | 加快我国医疗保障法制建设的必要性

  我国现行的医疗保障体系是在经历了20多年的改革探索后逐步形成的,其制度框架日益清晰且已基本覆盖全民,但医疗保障制度的实际运行仍然处于主要依靠中央与地方大量以“意见”“通知”“办法”等形式出现的政策性文件为实践依据的初级阶段。作为一项重大的国家法定制度,医疗保障制度的法律依据应是由国家层级立法机关、中央政府机关与主管部门制定的法律、法规与规章。然而,我国医疗保障的法律依据仅有《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)对基本医疗保险的10条笼统规制,其中不仅没有涉及大病保险、医疗救助、商业健康保险和慈善医疗,相关法律条文亦因过于强调原则性以致操作性不强,且在一些具体规定上也存在制度性缺陷。作为唯一覆盖全民并独立运行的重要社会保障制度,我国医疗保障制度迄今却仍处于政策治理局面,这不仅使得制度缺乏稳定性与刚性保障,也导致地方各行其是,制度碎片化严重,社会成员健康权保障效果不佳,负面效应正日益加剧。可以说,全面加快我国医疗保障法制建设已经成为十分紧迫且重要的事项。

  1 各主体的责、权、利亟须在法律层面明确

  我国的医疗保障制度事实上已成为一个独立的社会保障体系,包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、补充性医疗保险及商业健康保险等多个组成部分。

  一方面,作为关乎所有社会成员健康民生福祉的制度,医疗保障涉及的主体关系非常复杂, 包括政府、参保人、用人单位、医保经办管理机构、医疗机构、医药机构、市场主体和社会力量等多方利益关系。这些参与主体的责任边界和权利义务关系均需要在法律上作出清晰规制。例如,政府、参保人和用人单位均负有直接的筹资责任,但各方的具体筹资责任即责任分担机制需要有明确的法律依据,这样才能确保筹资的稳定性并提供清晰、理性、稳定的预期,否则极易出现筹资责任分担失衡的状况。职工基本医保筹资责任在用人单位与职工个人之间的失衡加剧,居民基本医保筹资责任在政府与居民个人之间的失衡加剧,均是缺乏法律规制的结果。再如市场主体参与的层次及其职责也需要清晰的法律规制。目前由商业保险公司经办社会医疗保险性质的居民大病保险的法律依据并不足,而真正符合保险市场规律的商业健康保险却发展乏力,这也同样是相关法律规制缺失的后果。

  另一方面,医疗保障运行呈现多环节特点 ,包括了参保、缴费、筹资、基金管理、待遇与支付、监督检查等诸多环节,特别是医疗保障待遇的给付环节,除涉及经办机构和参保人,还与定点医药机构直接相关;要想真正确保三医有效协同,必须以相应的法律规制为先决条件,如若各相关方不能各循其规、各尽其责,结果很可能是医保基金失控、制度有效性大打折扣。总之,没有健全完备的法律规范,就无法明确各方主体的责、权、利,同时也难以保障制度运行各环节正常有序和牵涉各方高效协同。

  医疗保障制度所涉关系的复杂性与运行环节的多重性,决定了制定专门的“医疗保障法”及与之配套的法规体系具有必要性、紧迫性。只有通过医保专门立法,才能厘清不同层次医保制度的边界,才能明确各相关主体的权利义务,才能稳定维系医疗保障制度正常有序运行,使宪法赋予公民的社会权利得以确认并以公权力手段来保障制度实施。

  2 法制化程度低严重制约制度发展

  由于现阶段我国医疗保障法制化程度较低,制度运行中暴露出来各种问题,不仅损害了制度应有的稳定性、权威性与公信力,亦危及医保制度的健康持续发展。

  1. 政策落地偏差较大,各地自行其是

  筹资责任分担比例与医保待遇是医保制度的核心内容,因为这关系到医保参与主体的法定义务与权益,在各国的医疗制度中通常由医疗保障法律明确规制。然而, 我国由于缺乏统一的立法规范,各地推出的医疗保障政策可谓五花八门,致使政策在实践落地时经常出现偏差,既无法为全体人民提供稳定的医疗保障预期,也带来了筹资责任分担机制日益失衡、待遇差距日益扩大等问题。以职工基本医疗保险筹资为例,《社保法》仅仅规定用人单位与职工分担,分担比例却缺乏规制,导致用人单位的医保筹资责任日益加重,一些地区用人单位的缴费率从最初的6%增长到了10%左右,职工个人缴费率则维持在2%,且各地缴费基数标准不一。在城乡居民基本医疗保险中,政府补贴持续提高,个人缴费额比例不断降低。再以医保待遇为例,在当前推进市级统筹的工作中,很多地区在提高统筹层次时面临的最大问题就是如何重新确定医保待遇;低待遇标准需要向高待遇标准看齐,但同时又面临着基金来源与财政责任分担的现实问题,如果未来统筹层级要进一步提升到《社保法》中所明确的省级统筹,医保待遇差异问题将是巨大障碍。因此,在深化医保制度改革时,必须明确筹资责任分担机制与医保待遇,以便给参与主体提供清晰、稳定的预期,并在此基础上不断增进制度公平。

  2.行政管理部门和经办单位开展业务缺少法律支持

  我国《社保法》中虽有专门的章节明确其管理体制与经办机制,但过去的医保管理体制一直处于多部门分割状态,经办机制也因缺乏具体的法律依据而在各地存在差异性。随着国家医疗保障局的成立,医疗保障事务行政管理职能虽然从多部门分割走向集中统一, 但国家层面对医保行政部门的法律授权不足,直接影响其有关工作难以顺利开展。

  此外,具体实施医保制度的经办机构的设置、职责及其运行方式迄今仍然缺乏具体的法规作为实施依据,以致各地经办机构存在定性不同、职责差异、上下难以对口、编制人员不足、信息系统各异等不利情况,有碍整个医保制度的正常运行。调研发现,有的地方原有的医保经办就是相对独立的,因此医保管理体制改革后能够及时整体划转,而有的地方原来设立的是混合经办养老和医疗保险业务的机构单位,再行分割时就面临着诸多现实障碍,即使机构分割了但信息系统仍需依靠人社部门主管的社保中心,导致管办运转不够顺畅。

  

深度思考 | 加快我国医疗保障法制建设的必要性 第1张


  3.基金监管领域亟须建立法治规范

  医保领域欺诈骗保行为、不规范使用医保基金等问题普发频发,如何有效纠察并给予惩处,在法律层面尚无清晰界定。尽管近年来在国家医疗保障局的强力推动下,大规模的反医保欺诈行动取得了明显效果,但法律制度规范的缺失仍然导致无法形成有效的法律威慑,难以建立长效的医保基金监管机制。

  4.多项制度性缺陷应尽早依法治理

  医疗保障政策在实践中已经形成了影响其长远发展的制度性缺陷,如群体分割与地区分割导致的制度碎片化、退休人员不缴费政策写入法律对医保制度可持续发展构成风险累积。职工医保个人账户虽然在《社保法》中没有被明确提及,但因以往政策确定的统账结合存在着严重的路径依赖,一直严重损害着医保制度的互助共济功能。目前改革职工基本医疗保险个人账户遭到一些人的反对,亦是缺乏明确的法律法规依据所致,等等。以上这些问题均亟待依法治理。

  3 加快法律制度建设是依法治国的客观要求

  建设法治国家、法治政府和法治社会是我国的既定目标。在党的十九大全面开启加快国家现代化进程新征程、党的十九届四中全会全面加快中国特色社会主义制度的成熟和定型,以及全面推进依法治国方略的大背景下,医疗保障作为中国特色民生保障制度体系的重要组成部分和社会保障制度体系的主干项目,势必要尽快进入法治化轨道,而法治化的前提是有健全的法律制度,于后才是依法实施制度。

  我国的医疗保险改革已经持续20多年,迄今仍处于制度不统一、各地差异大、一些政策长期试而难定的局面,这不仅直接影响医疗保障制度的健康持续发展,也衍生出权责模糊、预期不稳、个人责任意识相对淡薄等后患。有鉴于此,应按照依法治国的总体要求和医疗保障制度法治化的建设目标,尽快统筹规划医疗保障领域的法制建设, 通过立法确立中国特色医疗保障制度体系的目标、原则与制度框架,根据不同层次医疗保障制度的功能定位和原则构建完整的医疗保障法制体系,确保医疗保障制度实践于法有据并运行在法治的轨道上。

  

深度思考 | 加快我国医疗保障法制建设的必要性 第2张


  4 国际经验表明立法是确立医保制度的先决条件

  在国际上,发达国家的医疗保障制度普遍有健全的法律制度作为依据与保障。

  以现代社会保障制度起源国德国为例,其在1883年制定的首部社会保障法律即是医疗保险法。在130多年的医疗保险立法实践中,德国虽然对医疗保险相关法律进行过多次修订,但始终保持了首次立法时所确立的权利义务相结合、筹资责任劳资分担、社会团结、互助共济、劳资自治管理等基本原则。该法作为德国《社会法典》的重要构成部分(即第五册),法律条款多达13章、328条,中文译本超过20万字,对医疗保险制度的各个方面都进行了详尽的规制;医疗救助则被纳入《社会法典》的第十二册(即《社会救助法》)进行规制。通过法律赋权明责,为行政、司法、医保管理机构、医疗机构等主体依法作为提供了制度依据,不仅确保医疗保险制度运行规范有序,还使得制度的创设与变革具有更能够得到国民认同的合法性,同时也保障了制度的公信力和执行力。正是因为通过医保立法对相关制度进行了明确规制,德国的医疗保险制度才具有了相对稳定性并实现了可持续发展。

  日本的社会保障立法也是以1922年制定的健康保险法为起始标志的。该法奠定了日本医疗保险乃至整个社会保险制度的基石,对战后日本社会保障制度和法律发展产生了深远影响。迄今为止,虽然日本的医疗保险制度仍然是多种制度并存,但各种制度之间的差异伴随统筹层次的提高和中央政府介入的加强而不断缩小,制度之间也通过调剂机制确保了待遇公平。因为主体各方的权利义务关系和国民的医疗保障权益都是非常清晰的,日本的医疗保险制度实践亦很少引发社会矛盾。

  韩国在1963年制定《医疗保险法》和1997年制定《国民医疗保险法》的基础上,在1999年制定了新的《国民健康保险法》并对其进行了多次修订。该法目前共有9章119条,中文译本超过4万字,详细规范了医疗保险的各个方面。不仅如此,韩国还制定了专门的医疗救助法等相关法律法规。可以说,韩国的医疗保险制度总体运行稳健,基金收支平衡,国民医疗保险权益能够得到有效保障。

  英国于1946年制定的《国民健康服务法》在1948年正式实施,并由此创建起来了全民免费的国民健康服务体系。这一体系被认为是对英国公民最重要的一项社会保障权益。尽管也有批评认为英国的国民健康服务体系效率不高,但这一制度在服务公平性、治疗有效性、财务可负担性等方面的表现十分突出,且国民普遍对这一制度持肯定态度和认同感。

  美国于1965年制定的《社会保障法修正案》中最重要的内容就是引入了针对65岁以上老年人的Medicare和针对低收入者的Medicaid这两项公共医疗保障计划。正是因为有这样具体的法律规制,美国虽然至今还有数千万人缺乏法定的医疗保障,但弱势群体依然有着相对健全的医疗保障。

  其他许多先行国家的医疗保障相关立法即使不是各项社会保障制度中最先出台的,亦都是早期立法之一。这既与疾病风险的普遍性密切相关,也证明了医保制度自诞生之日起就对法律制度有着较高要求。

  综上可见,立法先行、以法定制、依法赋权明责和依法实施是全球医疗保障制度建立、发展和完善的普遍规律,也是中国可资借鉴的重要经验。

  5 结语

  我国医疗保障改革经历了破旧立新的长期探索过程,采取的是试点先行、单项突破、自下而上、总结推广的创制和改革策略,因而客观上只能依靠政策性文件推动制度改革,并在不断总结经验的基础上进一步扩散经验。尽管这种策略在早期确实激发了改革创新的积极性,但实践证明,单纯依据政策性文件来治理医疗保障制度是无法使其成熟定型的。政策性文件往往具有探索性和易变性,基于行政部门视角与地方视角的政策选择因为具有一定的局限性,很容易出现违背制度客观规律的情况。在中共中央、国务院已经出台全面深化医疗保障制度改革顶层设计的条件下,我国的医疗保障制度也将从长期试验性的渐进改革状态进入到定型发展的关键期。

  成熟定型的医疗保障制度只有通过立法才能得以确立。加强医疗保障立法研究,加快医疗保障法律制度的建设步伐,以法治的理念来实施医疗保障制度应当作为全面深化医疗保障改革的极为重要且紧迫的现实议题。

  

深度思考 | 加快我国医疗保障法制建设的必要性 第3张


  为确保我国医疗保障制度全面步入法治化轨道,最终达至良法善治的现代化目标,至少需要做好如下三个方面的工作。

  首先,要构建完备的医疗保障法律制度,实现以法定制、有法可依。即使短期内不能实现先行国家普遍采取的以法定制,也应当尽快制定“医疗保障基本法”,明确这一制度的宗旨、目标、原则、框架、参与主体各方的权利义务及基本的运行机制等,再辅以更具操作性的法规与规章,尽可能减少以政策性文件为实践依据的情况,特别是省级以下不宜再具备制定医保领域政策性文件的权力,以确保医疗保障法治化有权威、规范的法律制度为依据,并按照省级统筹的要求将定制权收至省级与中央层级。

  其次,建立健全的执法机制。法律的价值在于能够有效实施。医疗保障法律制度的贯彻落实需要有健全的执法机制。目前医保领域欺诈骗保的普发频发、职工基本医疗保险并未实现依法“应保尽保”、一些用人单位存在的不依法缴费等问题,均与执法机制的不健全有关,包括医疗保障系统监管机制不健全、司法机关对医疗保障领域违法现象干预不到位等。因此,我国需要尽快健全医疗保障的执法机制,实现有法必依、违法必究。

  第三,树立各方医保法治意识,包括用人单位与个人依法依规参保缴费,医保行政部门依法行政,医保经办机构依法依规经办,医疗机构依法依规提供诊疗服务,医药企业依法依规公平竞争等。唯有相关各方恪守法制规范,医疗保障事业才能步入法治化轨道


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