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在合同有效期间,平安拒保本该续保5年的住院医疗保险(请求法律援助)!

2021年09月11日30百度已收录

  中国平安保险股份有限公司(核保部、理赔部)

  在合同有效期间,单方面解除本该续保5年的住院保险

  本人是中国平安保险客户王女士,于2008年11月 投保平安鸿祥两全分红保险。附加意外伤害,附加意外医疗保险,保单号码为P090000001867346:并于2012年4月新增附险平安健享人生住院医疗保险B款缴费至2012年11月,从2012年11月开始住院医疗每年缴费日期同主险缴费日期一致(即每年11月)因为增加了住院医疗保险,后又取消了附加意外医疗保险。

  维权经过和拒保具体内容如下:

  第一:得知拒保过程

  今年第一次住院:2013年3月20日因身体不适住院治疗,出院后到平安办理理赔。这期间业务员打电话通知我报销金额500多元,也没有说保单已经被终止了。

  今年第二次住院:到今年7月份,在家洗澡不慎摔倒了,7月10日在次住院。

  出院后7月25日我到平安大厦去办理这次住院意外摔倒理赔!才得知我平安健享人生住院医疗保险B款早在2013年5月10日就终止了合同,如果不是这次意外摔倒住院去办理理赔的话,至今我还不知道住院医疗保险已经终止了。

  平安理赔后拒保,并没有及时邮寄相关资料,业务员虽然告知了理赔金额,但是拒保没有通知!

  我没有收到平安保险公司相关通知和告知!按照保监会相关文件要求,拒保应该让当事人签字留档!

  平安单方面解除了合同,做出解除决定后,也不通知客户,无视客户权益,这是对客户及不负责的表现。平安健享医疗保险是保证5年续保的产品,既然是保证续保,那么在保证续保期间保险公司没有任何理由单方面解除合同。公司服务的目的是让客户知晓,如果客户不知晓,那么服务就失去了意义,平安保险公司根本没有把客户放在第一位。

  第二:维权经历:

  自从本人7月25日得知住院医疗解除了保险合同事情后,本人就打电话、写投诉报告、亲自到平安公司去,以这三种方式要求平安保险公司恢复保险合同及报销2013年7月份意外摔倒住院相关费用。在2013年 7月26日至 8月30日,先后7次打平安95511电话,95511客服人员每次都回答尽快答复,每次都没有及时给予答复;本人还亲自去平安大厦4次(其中3次交书面投诉报告)。

  本人还3次到平安公司了解拒保原因以及问题解决情况。 接着本人继续打95511客服电话,如果平安本部不能解决我问题,要求反馈给深圳总部解决。我几次到新天地平安公司要求见平安分公司总经理,但是被拒绝说总经理出差到深圳,要找去深圳找。

  中国保险监督管理委员会令2010年第4号

  第二十九条 保险公司应当建立完善的投诉处理机制。

  保险公司应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的,保险公司应当向投诉人反馈进展情况。

  自从2013年 7月26日开始投诉起至现在9月份了,平安保险公司都没有给出回应。

  平安对外宣传:我们一直致力于提供高效方便的理赔服务,以“客户利益最大化”为宗旨,但平安对待此事的消极态度和拖拉的处事进度完全不是高效和方便,也不以客户利益最大化为服务目标。与平时的宣传宗旨相悖,让人很失望!

  第三:拒保原因及核实过程:

  2013年8月5日上午9点30分平安打电话对我说,你2009年曾经住院有很多检查都超标了,连肿瘤标志物都超标了,不说我说的,是医院写的,你自己到医院去看看。因为事关重大,下午我就去去平安公司理赔部,理赔部工作人员回答我拒保原因是我2009年住院检查报告中有几个项目超标,连肿瘤标志物都超标许多,我说这么大事情怎么医生没有告诉我?难道真的是医生隐瞒我到现在?理赔部这个工作人员说,你可以投诉医院。我说你说我肿瘤标志物超过了,口说无凭,你打印出来,接着平安理赔部打印6张检查报告单给我(指着其中2张检查报告单对我解释说这个超标就是说明身体有肿瘤和癌症)。还说让我到北京去咨询专家。见发扫描复印件。

  听了平安工作人员话后,此后几天,我到6医院复印了2009我所有住院病例档案,还到6医院医务处和找医生反映,我说我2009住院,肿瘤标志物超过了,怎么没有写到出院小结上,也没有告诉我,一直隐瞒我到现在,如果不是这次保险理赔报销,至今我还不知道?医生看了复印检查报告单内容后都笑了,说保险公司工作人员不懂医学,不具备基本的医学常识,这4张其中1张是性激素六项检查内容(6项目检查其中1个超过一点);另外2张检查只是炎症指标检查,平安理赔部工作人员把性激素6项检测和炎症指标检测项目说成是肿瘤标志物和癌症检查项目是错误的。

  医生说肿瘤标志物是癌胚抗原。肿瘤标志物检查结果如下:

  2009年 参考值 结果 说明

  癌胚抗原 0-4.3 1.2

  说明肿瘤标志物没有超标。

  细胞角蛋白19片断 0-3.3 1.0

  神经元特异性烯醇化酶 0-20 16.2

  医生说平安保险公司的核保是很不专业的,是很苛刻刁难的。住院期间病人的检查报告一般都会有几项不正常的,每个人身体里面都有炎症,连感冒了就可能有炎症,况且我咳嗽一个月,喉咙都咳得红肿,医生诊断急性支气管炎和咽炎,因为身体有炎症,所以炎症检查就出现超标,就如一个发烧病人与一个不发烧病人,同时检查身体,发烧病人身体指标肯定是有几项超标的,平安把病人住院期间检查的指标当作是正常的身体指标来做出拒保决定是错误的。

  平安的理赔人员根本不懂医学知识。检查报告是医生看病的依据,一切以医生的诊断结果为主,平安理赔部怎么可以单凭住院期间的几项指标来判定客户得的是什么病呢?难道你们比专业医生水平还高吗?做出这样决断未免太草率了吧?不要以无中生有的理由,为了达到拒保终止客户合同目的,不履行所承诺的义务而诬陷客户身体状况。

  当我将医生的话告知平安理赔部人员时,平安保险公司理赔部又解释说,解除我平安健享医疗保险另外原因是我在投保前未如实告知!事实上,我在2012年投保平安健享医疗时就和业务员说自己2009年住院,出院诊断咽炎和诊断急性支气管炎,还把住院小结给业务员看,因此,我并不存在投保未告知的情况。因为诊断咽喉炎和急性支气管炎,不存在影响身体其他器官病变,并且当时已经治愈。2009年出院后至今咽炎和急性支气管炎都没有在复发,所以,业务员没有填写我也没提出异议。

  我2009年住院时诊断的是咽炎和急性支气管炎, 2009年住院的这些疾病与2013年3月份住院(出院诊断是阴道炎和围绝经期综合症)。妇科疾病二次疾病没有关联和直接因果关系,况且时间过去了3年多时间。我的这些疾病并不影响平安保险公司做出是否承保和加费的决定。

  第四:从投诉起截止到8月23日平安公司反馈意见:

  经过多次维权, 8月14日我到了平安新天地16楼,平安终于有相关负责人员出面进行处理。平安理赔部(自称是负责平安理赔总负责人接待我),他拿着上次平安理赔部打印那几张2009年住院检查报告单其中一张对我说, “你这检查很严重呀”。此时,平安理赔部还是坚持认为我2009年某检查报告超标。这说明该负责人之前根本就没有看我写二次投诉报告,也没有听取下面工作人员反馈,不然也就不会把炎症指标检测当做是肿瘤标志物,还说成是很严重呀这类话!同时对我说你要解决问题,那么你就要配合我们,那你就要重新写投诉报告,投诉重点写业务员,你不投诉业务员怎么能够解决问题,公司会对业务员进行处罚,你的问题我们报上面才可以解决,平安理赔部人员为了推卸责任把责任完全推向了业务员。

  8月19日我重新写投诉报告,交给平安大厦42楼工作人员,第二天8月20日,平安平安理赔总负责人打电话说,让你重新写投诉报告,你答应说重新写投诉,但是你投诉报告里面怎么没有写业务员?我说我是按照事实写的,你们终止我合同理由不是认为我肿瘤标志物超标了吗?业务员没有权利终止我合同,拒保决定不是你们公司做出的吗?平安理赔总负责人说我们已经调查了,业务员说你没有告知2009年住院情况,关于理赔通知书业务员说已经通知了你了,业务员说你没有告知,那么就是你责任了,我们平安做出正常终止合同决定是没有问题的。

  8月23日,我再次去平安新天地,平安派核保部女同志接待我,她说投保没有告知就拒保,我说这次疾病与3年前疾病没有关联,我也了解了其他保险公司都是除外责任,她说我们公司比其他公司管理严格,没有告知就拒保。我问这位核保部工作人员,你们为了达到拒保目的你们理赔部说我肿瘤标志物问题怎么解决?肿瘤标志物超标是个很严重问题,会影响到我今后还要买保险问题,打印给我那几张表格怎么解释?她说炎症指标也是癌症指标之一检测。

  第五:8月30日平安公司最新反馈意见

  8月30日16点多我打电话平安82704173,我说7月26日投诉到现在也没有解决,打多次电话无人接,之前我说很多次,如果在不解决,我将求助各种媒体(报社、网络、电台)协助解决。我已经8月26日去保监会反映情况。

  平按理赔负责人他说你上次说要配合我们,后来你给我的书面没有说业务员责任,你说是业务员问题,我们对客户提出问题,我们肯定要调查核实,你答应了却不配合我们。

  针对以上我当时是答应重新写投诉报告,你让我配合你把报告全部都写业务员,我答应可以增加跟业务员怎么认识,怎么谈的加上这段内容,我从头到尾说过主要责任原因在你们公司,是你们公司终止我合同,现在却成了我没有配合你们调查。拒保通知书是你们公司下达的,业务员没有权利终止我合同,现在却成了是我说问题都在业务员身上。

  我投诉时间超过一个月了,也没有看见你们主动找我来调查和了解情况,给个说法就更不要说了,现在却说我不配合你们调查?难道说你们所谓的配合调查就是配合你们把所有责任都推给业务员?

  我上次就说过你们理赔其他工作人员说我肿瘤标志物问题怎么解决?这个也是我投诉重点,肿瘤标志物问题是个很严重问题,现在你们不提了?

  平按理赔负责人他说我检验指标异常对承保有严重影响,不是你说我们说什么就是什么,化验单上怎么说我们怎么说,化验单上没有提到的,我们不会说的,我们不会判断你是不是癌症的

  我说你们理赔部人员应该好好普及医学知识,同时也应该加强诚信学习!你们95511工作人员反馈说我拒保原因是肿瘤标志物超标!还有那天在你们公司理赔部工作人员说话,你可以把录音调出来听听。事实能堵住悠悠之口吗?平安作为一家上市公司,没有一点诚信,连说过话都不承认了。真的让人很失望!既然你们不解决,那么我下一步就要咨询律师了。

  至于平安提供这检查报告,我在2009年出院时候根本就不知道,如果不是这次保险理赔了解到被拒保,至今我还不知道。针对平安提供的指标异常的那两张报告单,按照医生说法,超标那二张根本就没有问题,一张是性激素6项目检查,一张是炎症指标,平安公司把这个指标说成是肿瘤标志物,真的好笑!当时我咳嗽一个月才住院检查有炎症指标超标也是正常的。医生说激素检查项目指标受到很多因素干扰和影响,例如按摩乳房和运动、情绪、治疗药品和针剂等;当病人停止用药后身体炎症指标恢复到正常。我2009年出院时候这些炎症已经消去了。出院小结也显示是正常的! 所谓检查指标异常对承保有严重影响又从何说起呢?不过是你们对拒保找一个借口罢了!

  我从其他渠道得知平安连乙肝病人都可以买平安保险,平安连55岁客户买1.2万保额住院医疗都不体检。说明平安认为我病比乙肝病人更严重所以才拒保。

  第六:所谓的5年续保就是一个骗局,一个销售的幌子!

  我2009住院期间查血清报告单共有大概12张(12张报告单里面包括大概80多内容),平安认为有问题是这80多内容里面超标5个。医生说这5个是性激素检测和炎症指标检测项目,承保关键是看客户是不是有疾病。医生说我身体可以说健康的正常的。因为我是在咳嗽一个月喉咙嘶哑红肿情况下住院检查结果。

  核保是以医生诊断作为基础的,我也了解了其他保险公司住院医疗保险,其他公司业务员说我们公司住院医疗保险虽然没有连续5年续保功能,但是也不会理赔一次就拒保,像我这种情况在其他保险公司处理也是除外责任而已,而不是不加通知的拒保!平安保险公司附加住院保险保证5年续保,报销一次后仅凭主观臆想推断客户可能存在赔偿风险就单方面终止整个合同是毫无道理的。平安业务员对外宣传说我们公司理赔口号是“为客户寻找理赔理由”这种说法与事实是相违背的。这个保证5年续保产品只是吸引客户眼球的噱头,还不如其他公司没有续保功能的附加住院医疗。所谓的5年续保就是一个骗局,一个销售的幌子!

  第七:总结:

  理赔结案日期是2013年5月10日,也就是说5月10日以后我就没有住院医疗保险了,直到我7月25日去平安办理第二次住院理赔才知道,退一万步说,如果保险公司要与客户解除保险合同,应该及时通知客户,告诉客户保单权益发生了变化。而平安保险公司没有告诉我医疗险已经不再享受。

  平安公司对住院医疗保险擅自做出的拒保决定,他们的理由一直在转换,首先是说肿瘤标志物超标,自从我把医生说的话告诉他们理赔部后,后来他们不提肿瘤标志物话题了,而是把拒保理由话题转向没有告知2009年是否住院,把相关责任强加给我,这是平安理赔部背弃自己应负责任的借口。再后来要求我投诉业务员;到8月30日居然连承认都不承认说过肿瘤标志物超标话了,说成是医学检验指标异常对承保有严重影响,这种前后不一的说法和态度,加上一个多月时间的拖延,说明了平安在这件事情上确实是有问题的,只是不愿意承认和面对而已!

  平安拒保行为,完全是违背保险法规定也不符合合同规定,违背了诚实信用原则。

  《中华人民共和国保险法》规定:在保险合同生效后,保险公司发现投保人投保时有未如实告知的事实,如果未如实告知的事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,未发生保险事故的,保险公司有权解除保险合同,已发生保险事故的,保险公司可以拒付保险金;如果投保人未如实告知的事实,不足以影响保险公司是否决定同意承保或提高保险费率的,保险公司应当承担保险责任。

  1:医院的检测报告指标超标并非肿瘤指标超标,而是炎症指标和性激素检测,平安公司核保人员医学知识不专业导致。

  2:根据保险法的规定以及客户的身体状况,不管2009年住院是否如实告知,都不会对核保有影响。

  3:为了逃避自己的责任,平安公司理赔人员把责任推向业务员,是极不负责任的表现。

  第八:个人要求:

  1:平安理赔人员把炎症指标说成是肿瘤标志物,以此作为拒保理由,显示平安理赔核保人员医学素养很低,诬陷客户身体,损害客户利益!介于平安拒保理由的不充分,及提供服务不到位等问题,我要求平安保险公司恢复平安健享住院医疗的效力,并报销2013年7月份意外摔倒住院相关费用!

  2:肿瘤标志物超标是个很严重问题,说明我是2009年就带重大疾病病史投保的,属于欺骗了所有的保险公司,自从平安理赔说我肿瘤标志物超标了,可能是癌症,接连几天我饭吃不下,睡觉睡不着,思想不集中,感觉无精打采,咨询了很多医生,严重影响我工作和生活。(本人要求平安保险公司书面写出我肿瘤标识物没有超标,是正常的,并且给我赔礼道歉,赔偿我精神损失费和误工费。

  如果平安仍然不解决投诉问题,本人将把平安保险公司告上法庭,让法官来裁决。同时本人将退保所有在平安保险,退保损失全部有中国平安保险公司来承担。

  请求法律援助

  投保人: 2013年9月10日打印

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