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赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司!

  前两天我们发了一个平安财恶意拒赔猝死的案例,想看的朋友可以去看看上一篇文章。今天这个案例和前面说的这篇案例有点儿大同小异。不过主角换成了中国人保财险公司,保额则更高100万或30万。

  我们只想说,有的保险公司惜赔起来,简直没有道理可言,都是因为国内法律没有对保险公司这种恶意惜赔、拒赔有惩罚性赔款,所以他们才敢这样的惜赔和拒赔。

  

赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司! 第1张


  先看案例

  2017年3月,张某的老板为员工们投保了团体意外险保额100万/人,同时附加疾病身故30万/人。这里普及个保险知识:团意意外险中,意外身故和疾病身故只能赔一种。

  2018年1月,张某上班时候突然跌倒不起,送到当地卫生院后,经抢救诊断张某已死亡。该卫生院及江苏省丹阳市公安局共同出具的居民死亡医学证明(推断)书中,注明死亡原因为猝死及原因待查。按理来说“猝死”就是“疾病死亡”的一种,但是死亡证明书上的“原因待查”几个字却让理赔成了一场长达3年的官司。

  

赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司! 第2张


  保险公司拒赔的原因有2个:

  1、张某家属说张某是在在劳作时不慎跌倒死亡,但家属们未能提供证明意外发生的证据,也不能证明张某的死亡与意外发生的因果关系;

  2、经保险公司提示,家属没有对张某未进行尸检,造成死亡原因无法查明,责任在于家属方。

  综上所述因不符合意外身故保险金的赔付条件,故公司拒绝赔偿。

  需要特别说明:通过法院卷宗,我们没有看到本案例实际理赔的过程,到底是保险公司只愿意理赔“猝死”的“疾病身故保险金”30万,还是家属非要100万而不认可30万赔付,或者如同打官司这样人保财险公司100万和30万都不赔,这个恐怕就只有当事人双方才知道了。

  所以,本文仅根据卷宗来讲,看到人保财险这2个理由,还是惊掉了大牙,完全低估了部分保险公司理赔部恶意惜赔的底线。

  

赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司! 第3张


  一审法院是这样判决的:

  1、保险合同所称意外伤害,是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。张某在店内工作过程中猝死,其猝死原因不明,但不能排除非疾病的意外死亡。故根据条款约定应属于合同约定的保险事故。保险辩称其死亡未受到外来因素影响,不属于保险责任,但未能举证予以证明。

  3、家属未在张某死亡后进行尸检导致死亡原因不明的责任归属,但保险合同并未约定在“死亡原因不明”的情况下进行尸检是理赔的前提,且保险事故发生后保险公司无证据证明就尸检问题与家属达成一致意见,故导致死亡原因无法查明的责任不能归责于原告,因此保险公司以此为由拒绝理赔缺乏依据,法院不予支持。

  最终2018年10月31日,一审法院判决人保财险赔付张某家属100万意外保险。

  那么这就结束了么?还早!

  一审后,保险公司不服提起了二审上诉,这次新增了一个的视频证据:案发后保险公司和死者的“姐夫董某”进行过沟通,要求进行尸检。保险公司以此证明是家属方不愿意尸检,因此应该承担不配合尸检导致的拒赔结果。

  

赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司! 第4张


  二审法院则认为:

  1、保险公司没有证据表明“董某”系死者家属授权和保险公司协商的人员,自然保险公司视频举证无效。知识普及:保险理赔是有“理赔申请书”的,上面有签字等资料信息,很明显张某的保险理赔,“董某”只起到跑腿作用,而不是授权填写资料。

  2、张某在店内劳作时突然跌倒不起,送医经抢救无效死亡,死亡医学证明及病历中均记载“猝死原因待查”,并未排除意外原因导致死亡。结合家属在接受询问时所作的“现在耳朵部有血”、“常年不生病,没有既往病史”、“平常身体较好”等陈述,本院认为,从过程上来看,张某的死亡更符合意外伤害的特征。

  最终,二审法院在2019年6月5日,判决驳回人保财险上诉请求,维持人保财险赔付100万的判决。

  如果你觉得人保财险赔100万就了事的话,就太天真了!

  二审后,人保财险向江苏省高院申请再审本案,试图翻案,然而高院在2020年12月31日驳回了再审申请!维持一审、二审判决!

  

赔100万还是赔30万?保险公司选择:打3年官司! 第5张


  总结

  “猝死”这事儿国内目前纠纷蛮多的,大都是因为医疗机构直接写“猝死”,而不是写详细的“心源性猝死、脑梗死导致猝死”等,所以保险公司也头铁的非要给“猝死”找个原因。甚至很多意外险附加的“猝死”保险责任,合同中明确写“无法判断猝死原因的,需要进行尸检”。

  这里做一个保险知识普及:

  “疾病死亡”是一个很大的范围,例如癌症病重死亡,器官衰竭死亡;“猝死”是身体突发疾病死亡,常见的有心源性猝死和脑梗死猝死。所以,这个案例中100万意外险和“猝死”是没有关系的,只有30万疾病死亡保险金才属于“猝死”赔付。

  部分公司的理赔部没事儿给自己加戏,理赔部也引入考核机制,引入拒赔率等,极大地影响消费者的理赔体验。本文的这个案例中,死亡报告都写着“猝死及原因不明”,非要去让人家尸检,医学认定“猝死”,脑梗猝死和心源性猝死难道赔的钱不一样多? 这下好了“原因不明”家属和法院就认定为“可能是意外死亡”,明明赔30万就能皆大欢喜,非要自己死板的多事赔100万。

  目前国内保险公司不是赔不起,而是赔付思维还停留在“小买卖”阶段,一分一毫去抠;以及部分公司外行领导内行的情况,给理赔部安排任务量,划理赔率线等没事儿找事。这是典型的教条化和形式化管理行为,保险理赔是如果单纯地靠这些教条形式来处理,除了割裂保险公司和消费者,是没有任何益处的。不然为啥中国保险业一年赔付一万多亿,消费者还是骂?就是因为大部分公司理赔太过于死板,不结合实际情况,结合理赔经验。

  要整顿这种保险公司理赔小手段,最好的方式还是通过立法来解决,我们建议就是在相关法律中引入“保险公司恶意拒赔、惜赔惩处规则”,一旦打官司时候,认定保险公司恶意拒赔、惜赔成立,则按理赔金额的5-10倍予以惩罚性赔付给保险金受益人。只有这种打官司输了赔10倍的案例多来几起,保险公司输官司赔痛了才能倒逼他们自行内部改革。

  本文案例:一审卷宗号(2018)苏1181民初8332号;二审卷宗号(2019)苏11民终1040号 ;高院裁定卷宗号(2020)苏民申6925号。


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