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等待期内出险,遭保险公司拒赔

  不知不觉就写了二十多篇保险“理赔”,期间经历过许多保险公司的理赔,也见过发生的各种理赔纠纷。

  这个专栏立志让读者了解保险公司的“赔”和“不赔”,深知保险功效的同时,避免踩坑。

  

等待期内出险,遭保险公司拒赔 第1张


  2019年6月16日,彭某投保复星联合优选重大疾病保险(A款),保险合同等待期为2019年6月16日至2019年12月12日。(等待期内出险不赔)

  2019年10月20日,彭某前往XX诊部进行体检,报告载明“双侧乳腺小叶增生、右侧乳腺结节(多发)”。

  2019年11月10日,彭某前往XX妇幼医院进行诊疗,当时医生开具药物并建议1个月复查。

  2019年11月26日,彭某前往XX妇幼医院进行复查,B超检查诊断为右乳结节BI-RADS3级,建议随诊。

  2020年3月25日,彭某前往中国医学科学院肿瘤医院检查,《病理会诊报告单》载明病理诊断为“乳腺浸润性癌”。

  2020年3月30日,该院出具《诊断证明书》,诊断为“右乳癌”

  2020年5月15日,保险公司出具《不予赔付通知书》,载明:彭某本次投保未如实告知情形,本次疾病属于本保险合同等待期内出险,故保险公司拒赔,并解除保险合同,退还保险费。

  保险公司主张,

  ①彭某未如实告知,事实如下:

  2017年5月,彭某确诊妊娠糖尿病,2017年11月彭某因“肝功能异常、颌下淋巴结肿大”就医,2018年10月体检提示“肝实性结节”异常结果。

  ②彭某在等待期内确诊恶性肿瘤。

  保险公司认为医生的确诊与等待期发现的症状存在因果关系,故结合彭某的既往病史以及最后确诊的(右)浸润性乳腺癌,保险公司认为祖凤越在等待期内就已经罹患乳腺癌。

  彭某主张,

  ①保险公司的《健康告知》并没有询问投保人是否有肝功能异常、颌下淋巴结肿大及妊娠期糖尿病。针对肝实性结节的问题,彭某已经告知了肝血管瘤史。

  另外,保险公司未举证证明该妊娠期糖尿病会影响到该公司的承保决定。

  ②在等待期届满日即2019年12月12日之前,彭某并未被医院确诊为乳腺癌。彭某系在等待期外被确诊为乳腺癌,符合索赔的条件。

  一审法院主张,

  ①结合彭某关于“肝结节”的病史及《健康告知》的要求,彭某已如实回复肝血管瘤。且保险公司并未提交证据证明彭某投保时已患有糖尿病。

  ②彭某初次就诊时间在保险合同等待期内,但不能据此认定彭某在此期间即患有乳腺癌。彭某被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。

  二审法院主张,

  ①保险公司仅询问了彭某是否患有或曾经患有糖尿病,而未询问彭某是否患有或曾经患有妊娠期糖尿病。保险公司并未举证证明“糖尿病”的含义及种类包含了妊娠糖尿病。

  就肝方面的健康告知而言,保险公司在投保时并未询问彭某是否患有肝功能异常、肝实性结节的情况下,彭某不负有如实告知的义务。

  ②保险公司主张彭某在等待期180天内被确认患有乳腺癌,则保险公司对此负有举证责任,明显缺乏事实依据。

  故,最终保险公司败诉。

  不才的复盘时间 ·

  本次理赔纠纷的争执点有两个,

  被保人未如实告知和等待期出险。

  对于“未如实告知”而言,

  ①被保人和法院一致主张“有限告知”,也就是说,保险公司没问到的情况就不需要告知。

  ②保险公司对健康告知负有举证责任,需要举证证明有问到妊娠性糖尿病。

  对于“等待期出险”而言,

  被保人和法院一致认为,等待期内有检查异常≠等待期内出险,同时保险公司对自己的主张也应该负有举证责任。


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