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「保险案例」隐瞒病史投保,超过两年也不能赔

  隐瞒病史投保,超过两年保险公司就能赔了吗?我们先看两个实际发生的诉讼案例。

  案例一:客户陈某2010年9月2日投保A人寿保险公司的寿险和重疾险。2014年3月陈某因“肺癌”身故,家属向A公司申请身故保险金,此时距投保已超过3年。

  经A公司调查,发现陈某投保前即患有“肺癌”并住院治疗,但是在投保时未如实告知,该病史严重影响承保决定,且陈某在投保后的2年内多次因“肺癌”住院化疗,陈某也未向保险公司进行报案。A公司考虑陈某故意隐瞒严重病史投保,且投保2年内已经发生保险事故,决定予以解除保险合同,不退还保费并拒赔。

  陈某家属向法院提起诉讼,称投保已超过2年,保险公司不能强行解除合同,要求予以理赔。

  法院经审理认为,陈某隐瞒病史和投保后住院情况,主观恶性明显,保险事故在投保时已经发生,该情形不适用《保险法》第十六条第三款的适用范围,原告不得援引该条款提出抗辩,保险人仍享有合同解除权。最终法院判决支持保险公司解约拒赔决定,驳回陈某家属诉讼请求。

  案例二:客户周某2013年5月投保B寿险公司的寿险和重疾险。2016年12月周某因“尿毒症”向B公司申请重大疾病保险金,此时距投保已超过3年。

  经B公司调查,发现周某投保前,即从2008年起就患有“尿毒症”并开始进行血液透析治疗,而周某投保时未如实告知“尿毒症”病史,该病史严重影响承保决定,随即B公司作出解除保险合同,不退还保费并拒赔的决定。

  周某向法院提起诉讼,称保单已生效超过2年,要求B公司予以理赔。

  法院经审理认为:根据相关保险条款约定,保险公司承担在投保后新发生的保险事故,而周某在投保前已经罹患重疾,不属于保险责任范围,且投保时不如实告知存在主观恶意,不适用保险法第十六条的约定。最终法院不予支持周某主张,驳回其诉讼请求。

  《保险法》第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”大家知道,保险法的第十六条是2009年2月国家修订《保险法》新增的最重要的一条关于不可抗辩规定的条款。很多客户,甚至一些保险业内人士,对这一条也有不全面的理解,认为无论是否如实告知,只要保单生效超过2年,保险公司就应该按照合同约定进行理赔,而不能拒赔和解约。

  真的是这样吗?

  

「保险案例」隐瞒病史投保,超过两年也不能赔 第1张


  2年不可抗辩条款的制定目的确实是为了更好地保护保险消费者的合法权益,但请大家注意,保险法是为了保护诚信守约的保险消费者的合法权益,这是一个大的前提。

  《保险法》第十六条,请大家关注这一条开头的第一句话:“第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”这表明,不可抗辩条款是建立在投保人如实告知基础上的,如果存在恶性不实告知情形,对合同效力是有影响的。

  此外,《保险法》第一章“总则”部分就已经开宗明义做出保险合同缔约的前提条件:“第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”

  这一条十分重要,规定将保险诚信原则作为后续法条履行的重要先决条件。如果投保人违背诚信原则,故意欺瞒重要病史致保单生效的,就违背了这条法律规定,法院是可以做出支持保险公司解约拒赔决定的公正判决,违背诚信原则的投保人一方要承担相应的法律责任和后果。

  保险合同属于射幸合同,即合同签署是为了合同生效后不确定的、可能发生的保险事故履行合同责任和义务。合同签署的前提必须是在符合保险公司承保体标准和合理精算假设的基础上由双方形成合同关系。但是合同签订时保险人、投保人双方的信息掌握有极大的不对称性,如果任何一方背离了诚信原则,则保险合同就失去了存在的基础。这就是保险法把“诚实信用”原则作为立法总则的原因。保险人、投保人双方在诚信原则基础上签订的合同,均可以依照保险法主张自己的合法权益。

  另外,对于投保前已存在的保险事故,无论投保人是否告知,投保后即使超过2年,保险公司也可以拒赔,因为此事故并非投保后初次罹患的保险事故,对于不属于保险责任的拒赔,没有2年不可抗辩的时间限制。

  综上,准备投保或正在投保的客户务必认真对待投保告知,仔细回顾自己过往一些疾病史、就诊史、烟酒史等需要对保险公司告知的内容,如有异常,务必进行如实告知,由保险公司核保部门做出最后是否承保的结论,以避免后期理赔时可能带来的不必要的麻烦


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