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案例说保险:33岁女子,50万重疾险生纠纷,只因没给病历

  33岁的刘女士有点儿想不通。自己在2017年12月31日体检检查发现存在双乳低回声结节。怎么就成了保险拒赔的理由了呢?

  原来刘女士在2017年12月发现双乳低回声结节,但是她的保险是在2018年2月24日才投保的,两份定期型重疾险合计50万保额。一份是10万保额保20年交20年;一份40万保额的一年期重疾险;保费累计才1000元左右。

  不幸的是,2018年9月底开始,刘女士在成都多家医院检查,最终华西医院确诊为“乳头状癌”。

  

案例说保险:33岁女子,50万重疾险生纠纷,只因没给病历 第1张


  2018年10月10日,刘女士向公司申请理赔,保险公司于2018年11月5日出具《补充理赔资料通知书》,载明:由于目前您未住院进行详细治疗,需补充重大疾病相关鉴定文件,单纯穿刺病理和最终手术病理目前在学术上有争论,诚请在您住院手术治疗后再提供详细诊疗继续申请。

  后,保险公司在2019年1月31日出具《理赔决定通知书》,10万保额的保险不符合约定赔付条件,该次不赔付,但是合同继续有效;而40万保额这份则因为投保时未如实告知2017年的检查异常,严重影响保险公司承保,因此保险公司解除40万保额这份重疾险,不承担给付保险金的责任,退还保险费。

  

案例说保险:33岁女子,50万重疾险生纠纷,只因没给病历 第2张


  法院认为:

  1、经过审查,华西医院2018年9月25日的病理报告诊断为符合甲状腺乳头状癌,且有诊断医生签名,该报告和疾病诊断证明书具有同等效力。故10万保额定期重疾应当赔付。

  2、保险公司在诉讼中未提交证据证明刘女士投保前存在乳腺结节的事实,故承担举证不力责任。

  3、依据法律规定,保险公司在收到了理赔申请后,30天内应当做出理赔决定,但本案中保险公司于2018年10月10日收到理赔申请,而在2019年1月30日才作出理赔决定。已经超过30天有效期,故保险公司的合同解除权灭失,应当依据合同赔付40万重疾险保险金。

  最终法院判决,保险公司赔付刘女士2份重疾险的保险金50万。

  

案例说保险:33岁女子,50万重疾险生纠纷,只因没给病历 第3张


  海哥说险---案例分析

  1、这个案例中,保险公司和投保人各有对错。经过查证,涉案的两份保险合同是某保险公司通过某知名APP销售的。大部分通过该APP的投保的人,根本不会在意健康告知这些能够影响保险公司是否承保的因素。

  2、重疾险理赔,很多时候保险业务员宣传的是:确诊即赔,拿着活检报告就可以赔,而本案例中,保险公司要求补充住院病历等,来佐证病理报告。而该案中,刘女士也是在2019年8月,打官司的时候才提交了相关的病历等。

  3、事实上,重疾险的疾病的确诊即赔也是有条件的,保险公司看来,得病了还不住院,就拿个病理报告就会怀疑,特别是这种买了保险不到1年就理赔的情况。重疾险的病很多,有的是需要采用一定的治疗方式后才能赔;有的是需要达到一定的状态才能赔。这点大家需要注意。

  

案例说保险:33岁女子,50万重疾险生纠纷,只因没给病历 第4张


  最后

  保险投保如实告知很重要,医生和我们都认为不重要的一些体检异常,往往对于保险公司来说如临大敌。毕竟,我们我们的体检异常是基于当前的身体情况。而保险保障的是以后,我们自己和医生并不能保证我们认为“没什么”的异常,未来会不会变成噩梦……

  还是那句话,买保险要趁早,要趁健康……


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