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三个真实理赔案例告诉我们,懂不懂理赔知识,结果相差有多远?

  随着互联网技术发展,很多伙伴购买保险的渠道越来越多,信息越来越透明,有精力的网友,在网上多研究些大V或KOL (意见领袖)的保险发文或者找个专业靠谱的代理人/保险经纪人,给自己家庭保险配置正确并不难。

  保险是合同行为,只会保障合同约定的赔付责任,但事实上保障责任买对了,理赔的时候也不一定能赔好;很多时候由于客户不是很了解理赔要注意的事项,出险处理不恰当或条款有争议时,容易遭遇保险公司拒赔的情况。

  

三个真实理赔案例告诉我们,懂不懂理赔知识,结果相差有多远? 第1张


  分享三个真实的理赔案例,让我们看看懂理赔对增加保险获赔率有多重要。

  案例01:因为病历少些几个字,导致拒赔?

  曾经有一位客户患急性心肌梗塞,因为购买的重疾险是包含该病种的,治愈出院后提交理赔资料找保险公司索赔,结果保险公司做出了拒赔动作,原因竟然是“病历上呈现的急性心肌梗塞病情描述,没有出现”急性胸痛“等字样;

  下图是该病种的理赔需要达到的条件:

  

三个真实理赔案例告诉我们,懂不懂理赔知识,结果相差有多远? 第2张


  保险公司理赔审核,一般拒赔该重疾的情况大致是这三种:

  1. 太早不赔,心肌细胞还没坏死,导致心电图还没改变,心肌酶来没来及升高;

  2. 太晚不赔,比如超过48小时,心肌酶和肌钙蛋白会呈现出陈旧性的改变,这时称为陈旧性心肌梗塞;

  3. 临床表现的”急性胸痛“关键字,并没出现在病历中,少说了这一句话,导致不赔;

  病历诊断书写完,医生一般是不会主动修改重新写,而如果心电图,检测心肌酶参数等生理指标是符合理赔要求,仅仅是因为写病历的时候,少些了几个字导致拒赔,着实很冤;

  所以,为了减少不必要的理赔麻烦,出险就医时,请记得严格按照保险合同约定的条款准备资料。

  案例02: 不懂医疗险的责任范围,导致住院费用无法报销?

  客户的母亲,需要住院做心脏支架手术,

  医生问:“给父母用好点的心脏支架还是用一般的支架”?

  客户回答:“用好点的"。

  所以,医生给客户母亲默认用的全部是进口支架,4个支架搭下来,总共花费了15万多,当客户拿着住院手术的医疗发票找保险公司保险的时候,只报销了2万;客户购买了20万保额的医疗,结果报销的那么少?保险是骗人的?

  而事实上,如果客户清楚,自己购买的是社保款医疗险,跟医生说采用可以社保报销的国产支架(随着国产技术的发展,国产支架和进口支架的差距已经很小了),4个支架大概7-8万的样子,几乎全部费用都可以用其购买的社保款医疗险报销;

  仅仅因为不知道自己医疗险的保障责任范围,让原本可以全部报销的医疗费,偏偏要多支付13万的医疗成本 。如果出险就医时,提前看下自己购买的保单或者咨询专业人士,这笔13万的认知税就不用交了。

  案例03: 夫妻互保双豁免重疾险,理赔出现争议?

  一对很有保险意识的90后小夫妻,投保了夫妻互保双豁免的多次赔付型重疾险(其中一人患重疾达到豁免条件,夫妻两人余期保费都不用交了),因为单月缴费压力大,先是给妻子投保,次月再给丈夫投保;妻子刚过90天等待期不久,去医院体检发现疑似患恶性肿瘤,后来经三甲医院二次诊疗确定为恶性肿瘤,于是向保险公司提出理赔;

  保险公司的理赔结论: 妻子获得重疾赔款,并豁免余期保费;因为妻子发现恶性肿瘤时,丈夫的保单还在等待期内所以无法豁免其丈夫的保费。

  如果这对90后夫妻没有遇到懂专业懂理赔的保险经纪人,或许对于被保人刚买保险90多天,就能获得几十万赔款并豁免保费的结果,也是可以接受的;

  但偏偏这对90后小夫妻遇到了一位懂理赔懂专业的保险经纪人,发现虽然女方病历记录的”疑似恶性肿瘤“时间点,其丈夫保单还在等待期内,但女方正式确诊为”恶性肿瘤“的时间点,其丈夫保单已经过了90天等待期,保险公司也应该豁免其丈夫的保费。

  

三个真实理赔案例告诉我们,懂不懂理赔知识,结果相差有多远? 第3张


  重疾豁免条件

  凭着对“首次发生症状”和“首次确诊罹患”的正确解读,以及历史上类似相关保险纠纷的法律判决案例,帮助客户据理力争,保险公司最后给其丈夫保险的理赔结论变成:豁免保费,合同保障责任继续。让客户少交了十几万的保费。

  

三个真实理赔案例告诉我们,懂不懂理赔知识,结果相差有多远? 第4张


  所以,保险不只要买对,赔好也是一门学问。不懂理赔知识,可能让原本可以赔得到的保险,导致赔不了;或者原本可以多赔一些的,导致赔少了;而懂理赔知识,可能让赔不到的保险,有机会赔得到。

  出险就医时,如果不清楚自己购买保险合同的具体保障内容,可以提前咨询专业人士保险理赔要注意的细节,前置化问题,可以省掉不必要的麻烦,减少理赔纠纷。

  最后,在福利送上几个医疗险常规病历报销要注意细节:

  1.由意外造成的伤害,一定要医生将意外事由写进病历本;(由第三方人为故意造成的意外伤害,需找第三方赔偿)

  譬如: 骑自行车去野外踏青摔伤,是可以获得理赔的;如果是骑自行车参加竞赛摔伤,普通的意外医疗险是不能理赔报销的;

  一般来说,出现是喝酒,无证驾驶,参加竞赛等字样描述,通常不会理赔;很多人说补牙不能赔,但因为意外导致牙脱落,需要补牙的是可以赔的;

  2.病历本上措辞包含类似:“先天性,原生的,N年前的,旧病复发”等字样,通常容易导致拒赔;

  以旧病复发为例,保险理赔核保部会认为客户是有带病投保嫌疑,如果报销前备注,该疾病是投保前已自愈,也做了如实告知,是在承保后才发生的,保险公司是会理赔的;

  3. 大众普惠医疗的报销,一般要求是公立二级以上的医院,私人诊所或私人昂贵医院,国际特需部的费用,是没办法报销的;

  4. 医院给出的资料是保险公司理赔部判断理赔与否的重要依据,请谨慎填写和保存;

  5.报销必备资料:1.就诊病历;2.医疗发票;3.费用清单;4.理赔申请书;


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