Skip to main content
 首页 » 保险知识

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保”

  什么时候一个人觉得保险很重要?

  答案很简单:病了的时候。

  无论多认为保险无用的人,在遇到了自己、家人、朋友生病时,在嘱咐早日康健的同时,都会反馈到要用多少钱,是否有医保、有商业保险。

  保险的重要性无需质疑,所以很多爸爸妈妈在孩子出生的第一时间就给自己的孩子买了保险,根本不会去考虑保险会不会有纠纷。而是先买个安心。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第1张


  真实案例始末

  2016年11月27日,时年29岁的冯某喜得贵子小轩轩。

  出生不久,小轩轩就住院了,2016年12月9日到12月31日重症监护住院22天,诊断结果:新生儿肺炎(重症)、呼吸衰竭、动脉导管未闭、肝损害、脑损害。

  出院时存在“反应差、试喂吃奶差、每次吃30-45毫升,吸吮无力,余量鼻饲”以及“精神反应差”等问题,治疗结果仅是“好转”而非“治愈”。

  住院期间12月23日,冯某寄送了孩子血液样品到某专业检测中心,该中心2017年1月20日出具基因报告,结果显示染色体15q11-13PWS/AS相关区域基因缺失,提示缺失型WPS,父源遗传缺失的遗传综合症。简单说,就是遗传方面导致疾病。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第2张


  2017年1月23日,冯某通过平安人寿河南分公司(后文简称平安人寿)的业务员刘某,在平安人寿投保了该司的少儿重疾险“少儿平安福”一份。

  2017年11月9日小轩轩再次进入儿童医院重症监护室,11月10日因病重死亡。

  冯某向平安人寿申请理赔20万身故保险。【注:根据国家保险监管规定0-9岁身故最多赔20万,10-17岁最多赔50万,重大疾病保险对于未成年身故均是退还已交保费,而本案涉及的保险合同可以索赔20万,是因为投保人在投保时附加了“少儿定期寿险20万”。】

  平安人寿经过调查,以被保人小轩轩投保前有住院史,投保人在投保时未如实告知为由,拒绝赔付20万身故保险金。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第3张


  法庭上,冯某的证人平安人寿业务员刘某证明,其在介绍保险内容时未告知投保人冯某涉案保险产品的免责事项。

  而平安人寿则提交了该公司调查保险事故是的询问笔录:

  1、投保人冯某承认,投保时平安人寿业务员刘某对其进行过健康询问,而冯某表示被保人小轩轩没有住过院。

  2、刘某询问小轩轩祖母时,其祖母告诉平安人寿业务员刘某,小轩轩只因为感冒发烧住过院一周,治疗好了就出院。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第4张


  法院审理后认为:

  1、依据《保险法》第十六条和《保险法司法解释二》第九条之规定,虽然平安人寿未向投保人冯某尽到说明免责条款以及不赔付事由的义务;但是,不影响在平安人寿已经对被保人健康情况询问的情况下,冯某作为投保人的告知义务。

  2、冯某表示其在2017年8月11日进行过理赔1147.42元,根据《保险法》十六条,平安人寿丧失合同解除权;平安人寿举证,冯某理赔的保险系“平安养老保险股份公司”的保险产品,并非平安人寿的产品。故对于冯某的主张,法院不予支持。

  最终一审法院判决,冯某败诉。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第5张


  后冯某二审上诉至驻马店市中院,经过二审法院审理认为:

  被保人小轩轩于2016年12月9日到12月31日在重症监护室住院22天,且在投保前已经检测遗传基因缺陷。而投保人冯某并未在投保时,平安人寿主动询问情况下如实告知该种会影响保险公司承保决定的情况。冯某违反如实告知义务!

  2018年7月12日,二审法院判决,驳回冯某上诉。

  冯某不服,上诉至河南省高院请求复审本案,2019年8月23日,河南省高院裁定:驳回冯某上诉。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第6张


  海哥说险----案例分析

  1、这个案例属于很典型的带病投保,毕竟投保前几天已经得知了孩子的病属于基因缺陷导致,这类病治愈的可能性很小。而小轩轩在2017年11月10日因病离世,也证明了这种病很严重。

  2、平安人寿和平安养老保险公司系两家公司,好比一个父母有两个儿子一样。不是因为一个都姓“平安保险”而在法律责任上就能混淆。出现这种一家牌子,多家公司的原因是我国的金融监管是“分业经营”,不能“混业经营”。因此,针对不同定位的公司,就单独成立公司经营该项业务。

  3、平安养老险公司能理赔住院费用1147.42元,是因为很多公司对于这种小额报销,因为调查成本控制原因并没有去进行调查,而是直接赔付。

  

案例说险:1岁儿子身故,平安人寿拒赔20万,只因“带病投保” 第7张


  最后

  关于投保时保险公司为何不调查

  很多网友都会在这种带病投保的文章后面谈到这个问题,他们认为,保险理赔调查就是在电脑边儿点点鼠标,然后被保人的所有资料就出来了。事实上就是空想。

  我国有专门的《医疗机构病历管理规定》,明文规定所有非患者本人要求调阅病历等信息的,必须要有授权,保险公司调查则要保险合同和被保人的授权才能调取。

  而投保时候,保险合同的影儿都没看到,所以保险公司如何调取?根本不现实。

  因此,投保时候保险公司了解被保人的健康情况,只能通过询问投保人来获取,而投保人若部分告知或者完全不告知,则保险公司根据《保险法》规定的“最大诚信原则”无条件信任投保人的陈述。若投保人说被保人不符合“健康告知”某项,则保险公司就会要求提供相关病例或者体检后进行核保,再决定承保还是拒保。

  所以,若真的在投保阶段,就可以实现坐在电脑边就能无限制调取被保人的数据,哪有那么多的保险纠纷?

  友情提示,家里孩子出生后及时投保国家的少儿医保,满了30天也及时规划孩子商业保险。不要等到要用的时候才来后悔。


评论列表暂无评论
发表评论
微信