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案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何?

  现在年轻人无论是生活还是工作的压力都很大,所以很多年轻人的有着年轻人的身躯和容貌,但是身体内部和老年人有的一拼。

  所以,很多年轻人在经历过一遭医院后,就开始接受保险了。

  但是他们能接受保险,不代表他们去医院的记录保险公司不忌讳……若以前的疾病复发、加重了,现在的保险又该如何赔呢?

  

案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何? 第1张


  真实案例始末

  今年33岁的湖北邵先生和某保险公司打了第二场官司了,依旧是输。

  邵先生的这个保险纠纷,还是很少遇到的,就是传说中的“抠字眼儿”,怎么回事儿呢?

  原来2011年,邵先生25岁那年,因为右脸长达8年的时断时续疼痛,湖北某医院诊断为“右侧三叉神经痛”,并接受了头部伽马刀治疗。

  一晃到了2018年4月,邵先生在某知名APP上看到了一款G保险公司的重大疾病保险,于是自己在操作了投保:保障30年,缴费20年,60万重疾保额。

  

案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何? 第2张


  2019年1月,邵先生的右脸又断续性疼痛2个月。于是2019年1月15日住院手术治疗,进行了“右侧三叉神经痛微血管减压术(已开颅)”的治疗方式。1月22日出院,病历诊断疾病为“右侧三叉神经痛”,老病复发!而开颅手术1周就出院,说明这种手术有“开颅”二字,并非我们想象“开颅”情形。

  2月19日,邵先生向保险公司报案,然后根据保险公司要求准备理赔资料。

  3月30日,保险公司告知:邵先生在2011年已经在某医院进行过“右侧三叉神经痛行头部伽马刀治疗”,不符合重大疾病保险合同约定的“初次发生”情形,因此本次不予以理赔,合同继续有效。

  

案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何? 第3张


  虽然邵先生以“初次发生”属于格式条款,保险公司认为初次发生是指被保人自出生以来开始计算,而邵先生认为是投保了合同以后开始计算。属于法定的“格式条款有两种以上解释时,法院判决应当利于投保人的判决”。

  但是,法院审理后认为:

  1、保险公司认同邵先生的“开颅术”属于重大疾病,但是该“开颅”的目的属于治疗“右侧三叉神经痛”采取的一种治疗方式。而““右侧三叉神经痛”则属于邵先生的既往病复发,不符合合同约定的“初次发生”情形。

  2、“初次发生”的定义,保险公司有专门的释义进行解释,不存在多种理解的情况。

  最终,一审法院判决驳回邵先生的60万重疾赔付诉讼请求。2019年10月15日,二审法院也驳回了邵先生的上述请求,支持保险公司拒赔60万。

  

案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何? 第4张


  海哥说险----案例分析

  1、这个案例中,于情于理保险公司都没有赔付的义务,而令人惊讶的是,保险公司居然没有解除保险合同。意味着以后发生了和“右侧三叉神经痛”无关的重大疾病,邵先生还能理赔60万。毕竟大多数保险公司,通常的做法都是拒赔后解除保险合同。

  2、用邵先生的60万理赔案子举例,很多朋友遇到了这种情况,会采取极端的方式:退保!认为是报复保险公司,事实上是给自己挖坑。保险公司愿意收费延续保险合同,意味着除了本次这种情况外无法理赔,以后的其它情形是可以理赔的。相反,都已经涉及重疾理赔了,说明本次疾病的严重性,也意味着以后去其它保险公司无法投保健康保险了。

  3、百分百的保险公司的重疾合同中,对于重大疾病疾病“初次发生”的定义,都是指被保人出生后是没有发生过的。若以前已经得过重疾了,现在复发了还能赔,那就没有保险公司敢开发这种健康险了。而像邵先生这种“老病复发”,在买保险前已经存在的,确实无法理赔。

  

案例说保险:33岁男子开颅手术,保险拒赔60万,为何? 第5张


  最后

  关于保险锱铢必较

  保险理赔本身就是依照合同行事,因此无论是保险公司,还是理赔申请人在发生纠纷后,都会针对合同“锱铢必较”,如同本文案例,邵先生为了60万在锱铢必较,保险公司也根据合同约定而“锱铢必较”。

  我们写保险纠纷,目的是普及保险知识,在我们投保时、或者遇到了类似的情况,我们知道怎么规避和解决。


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