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保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击

  很多人买保险的时候犹豫再三,总担心保险不赔,

  其实,保险的赔付没有那么难,

  理赔的标准只有一个:符合条款即可理赔,

  这时,有朋友会觉得:

  你看那个保险条款,它又长又宽,

  它坑我我也不知道啊。

  到时候保险公司就是扯皮不赔,我能怎么办?

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第1张


  放心,如果保险公司真的耍无赖,

  不得不跟他们对簿公堂,咱们也不怂。

  我国有一套完整的司法体系,

  若是真的发生了纠纷,咱消费者是弱势方,司法会有所偏向。

  一旦进入了司法环节,真正弱势的,其实是保险公司。

  在看过了近千份司法判例以后,我发现司法真的是站在消费者的一方。进入司法领域,我们老百姓拥有的武器很多,

  今天,我就跟大家有最重要的两个武器:

  一个是两年不可抗辩,

  另一个是《健康保险管理办法》第23条,

  今天的文章,我们就来说说这两条理赔神器。

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第2张


  2018年,坐标苏州,

  王女士和某保险公司接连打了两起官司,

  事情是这样的:

  2015年6月1日,王女士和保险公司签订了一份重疾险合同,

  2016年11月15日,王女士确诊慢性肾脏病5期,并于2017年3月开始透析治疗,符合了保险合同中“终末期肾病”的条款,于是王女士发起理赔,

  2017年7月27日,某保险公司理赔人员进行保险事故询问,紧接着,

  2017年8月1日,该保险公司拒赔,理由是:王女士在投保时未如实进行健康告知,其在之前(2014.04)因慢性肾小球炎进行过治疗。

  经过两场官司,保险公司被判赔偿保险金:

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第3张


  理由有二:

  1)慢性肾小球炎不是慢性肾脏病5期,合同成立前未发生保险事故;

  2)索赔/拒赔时合同成立已超过两年,根据“两年不可抗辩”,保险公司不得解除合同,属于保险事故(上述这种情况)的应当赔偿。

  如果没有两年不可抗辩,或者是两年内出的险,

  王女士就有可能拿不到赔付了,

  两年不可抗辩的威力就是这么大。

  至于什么是两年不可抗辩,值得跟大家说一说。

  1、什么是两年不可抗辩?

  所谓两年不可抗辩,指的是《保险法》第16条中的一款明文规定:

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第4张


  (1)合同成立超过两年,不得解除合同;发生保险事故,应当赔偿保险金。

  (2)投保人故意不如实告知,保险人不承担赔付、而且不需要退还保费,

  (3 )如果投保人因过失未如实告知,不承担赔偿但是应当退还保费。

  (“故意不如实告知”,“过失未如实告知”,对于保司来说,是非常难以举证的,所以绝大多数都被判赔了。)

  这意味着什么?

  比如小A患有某病,像是三级高血压,本来不能买这份保险的。

  但只要保险公司两年内没提出过这事情,没解除合同。那么两年后,小A得了合同里的重疾,保险公司不赔也得赔了。

  两年不可抗辩,就是这么不讲道理。

  为什么法律条文要这么设置呢?这条法条起源于英国,其背景在于劳苦的普罗大众,通常受教育水平较低,看不懂或不理解保险条款,在设立两年不可抗辩以后,一方面对保司的行为起到约束作用,另一方面则保护弱势群体,缓解社会矛盾。

  2、两年不可抗辩到底有什么用?

  这么“不讲道理”的条款,

  实际上,就是为了在有争议的情况下对消费者进行保护。

  在现实情况中,

  销售人员出于销售目的鼓动消费者隐瞒健康告知,

  消费者在不知情的状况下稀里糊涂买了一份保险的情况非常普遍。

  而有了两年不可抗辩的保护,两年以后,消费者只要得了约定的疾病,保司又拿不出证据消费者是有意隐瞒告知的,

  那么就必须赔。

  接下来,我们不妨来看一下“两年不可抗辩”的一些司法实践:

  案例A:

  2016年4月14日,程女士为自己投保了一份重疾险, 等待期为180天,

  2018年5月12日,程女士被诊断系统性红斑狼疮,属于重疾范畴,

  2018年5月25日,程女士按保险公司要求邮寄相关理赔资料,

  2018年5月29日,保险公司照常扣除保费,

  2018年6月13日,保险公司通知拒赔但退还保费,

  理由为:

  “投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”

  经法院审理,保险公司被判赔偿,

  原因有二:

  1) 合同成立已超过两年,保险公司无权解除合同,

  2) 合同约定的重疾包括所确诊疾病,保险公司应给予赔付。

  案例B:

  2017年2月18日,赵先生为自己投保了一份重疾险,等待期为90天,

  2017年7月24日,赵先生确诊甲状腺乳头状癌,并向保险公司报案理赔,

  2017年12月5日,保险公司通知拒赔解约,并不退还保费。

  理由为:

  “投保时未告知我公司被保险人投保前体检、诊疗、住院接受诊断或治疗情况。”

  经法院审理,保险公司被判赔偿,

  原因有二:

  1) 在赵先生表示其曾住过院的情况下,保险公司并未要求赵先生进行体检或者对电子版所列明病种及详细内容进行询问,当事人对询问的范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

  2) 保险公司无法证明投保人故意未如实告知,因此法院不支持保险公司以“未如实告知”为由解除合同。

  案例C:

  2015年7月8日,李女士为丈夫林先生投保了一份重疾险,等待期为180天,

  两人均在合同上签名,且在健康告知第6条“是否患过…肿瘤…癌…”填写了“否”;

  2017年11月24日至12月5日,林先生经住院治疗,出院诊断为“肺癌”,20日,林先生死亡。

  2017年12月16日,保险公司调取A医院相关病历,

  2018年2月26日,保险公司对保险事故的相关情况进行了询问,

  2018年3月7日,保险公司调取B医院相关病历,

  2018年3月28日,保险公司通知拒赔解约,并不退还保费。

  理由为:

  在投保(2015年7月8日)前的2015年5月4日,林先生曾被明确诊断为肺癌,不符合重疾赔付条款

  “自本合同生效(或最后复效)之日起180日以后,被保险人经我们认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病且首次发病时间在本合同生效(或最后复效)之日起180日以后,经我们查核属实确实在本合同责任范围内,我们按本合同基本保额给付重大疾病保险金,本合同效力终止。”

  中“首次”的要求。

  经法院审理,保险公司被判赔偿,

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第5张


  理由有二:

  1) 保险法赋予保险公司的解除权应在30日内行使,过期依法消灭;

  2) 投保人申请的是身故保证金而非重疾保证金;

  3) 两年不可抗辩。

  关于两年不可抗辩还有很多案例,

  公子翻了上百个案例,可以说两年不可抗辩的法律效力是非常夸张的,

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第6张


  绝大多数符合两年不可抗辩的情况都能赔(不能赔的我后面讲)。

  两年不可抗辩的出现,使保险公司“店大欺客”几乎成为历史,实实在在保护了消费者的权益。那么,既然两年不可抗辩这么厉害,我们可以不看健康告知买保险吗?

  3、两年不可抗辩是万能的吗?

  由于两年不可抗辩的条款存在,

  很多人在销售的时候为了卖出保险,一直鼓吹不需要健康告知,熬过两年保险公司一定会赔。

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第7张


  这种想法是十分有问题的!

  问题两点:

  1)两年内如果患病怎么办?

  不如实告知,在两年内患病,怎么办?

  这无疑是把风险点丢给了消费者。

  万一得了病,难不成为了赔偿拖两年不治病?

  两年内得病,保险公司是完完全全有理由拒赔的。

  即便拖过了两年,只要两年内确诊或出现病征,保司也有概率是有权拒赔的。

  曾经就有过先例:

  谭先生某天身体不适去医院做了检查,随后就投保了某保险公司重疾险30万保额,

  在一年内,谭先生确诊身体出现了肝硬化,

  但他并没有立即和保险公司申请理赔,而是在两年后以确认癌症为由才和保险公司申请了理赔。

  之后保险公司因为被投保人在投保时没有如实告知身体健康情况,并且在一年内患病为由拒绝了谭先生的理赔要求,法院最终也支持保险公司的做法。

  所以说,一旦两年内患病,保险公司只要查到了不如实告知的情况,可以堂而皇之地解除合同了。

  不仅不赔偿,还有大概率不退保费。

  如果抱有侥幸心里,钻法律的空子,

  只会赔了夫人又折兵,实在是得不偿失啊。

  2)两年不可抗辩不赔的情况

  不可抗辩是万能的吗?只要两年熬出头,就一定能得到理赔?

  当然有不可适用的情况!

  就像前面所诉,如果故意不告知等主观恶意明显的,两年不可抗辩是不顶用的。

  就比如,投保时重疾已经发生了,两年后发生的保险事故,保险公司都有理由拒绝赔偿或者取消合同。

  来看一则案例:

  2016年刘女士在市人民医院因发现左乳肿块,住院治疗一年。

  2016年6月出院诊断:左侧乳房癌

  2016年7月份刘女士投保某重疾产品缴费9000元。

  今年因乳腺癌申请报案,要求正常赔付。

  刘女士明知已患重疾,仍隐瞒病情投险,属于恶意骗保行为,这种情况即使过了两年抗辩期,保险公司也有理由拒绝赔付。

  因此,不可抗辩条款虽然对消费者的要求非常非常宽松,但是也要建立在诚信投保的基础之上,

  如果保险公司有证据证明投保人主观上恶意欺骗保险公司隐瞒实情,不可抗辩条款则不适用。

  在选择产品时,符合健康告知,能买则买,不能买就不买。

  诚信这件事情,对买保险或是卖保险的人来说,都是最低的底线。

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第8张


  2011年9月26日,陆先生为妻子朱女士投保了一份重疾险,

  2019年1月10日,朱女士因“腹主动脉瘤、未提及破裂”等疾病住院治疗,2019年1月16日,朱女士进行了“腹主动脉造影+腹主动脉、髂动脉覆膜支架腔内隔绝术”手术。

  2019年1月28日,保险公司以未采取“未开胸/开腹”的治疗方式、不属于重大疾病中的主动脉手术为由拒赔。

  主动脉手术条款为“指治疗主动脉疾病,实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”

  经法院审理,保险公司被判赔偿,

  理由有二:

  1) 条款中开胸和开腹是对治疗方式的限制,不属于对疾病症状的理解和描述,并且该内容排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权,应当认定为无效;

  2) 保险太平洋寿险金昌支公司在投保时未对条款中“开胸、开腹”的含义做出说明,事后对该名词也不能合理解释,应按条款文义确定双方对该名词解释的合理性。

  朱女士提交的病历中记载有在其腹部采取外科手术的方式治疗腹主动脉瘤疾病的内容,本院认定治疗朱金芳主动脉疾病采取的手术方式符合合同条款所描述的开腹修复主动脉血管的情形。

  本案的焦点在于未按照“约定的治疗方式”进行治疗是否还能获得重疾赔付。

  咱们老百姓常常有这么一个担心,时代发展了,医疗进步了,很多病,不再像定义那么要求治疗了,那么该怎么办?

  其实,《健康保险管理办法》给了我们答案:

  

保险公司拒赔?记住这两个硬核法律保障,关键时刻绝地反击 第9张


  疾病诊断标准(比如上述的“主动脉手术”)应当考虑医疗技术发展,

  随着医学进步,当下做个微创就可以解决的疾病,没必要非得开胸/开腹治疗才给赔偿,保险公司不得因为诊断标准(比如没开胸/开腹手术)就拒赔。

  实际上,《健康保险管理办法》第23条,也是在有争议的情况下对消费者的一种保护。

  我们来一些司法实践:

  案例A:

  2009年6月5日,马先生为其父亲投保了一份重疾险,等待期为1年,

  2018年10月22日,马老爹突发头晕、头痛,

  住院治疗3天后,于2018年10月25日死亡,医院死亡记录中记载马老爹身故前曾处于深昏迷状态。

  2018年12月10日,马先生向保险公司报案理赔,

  2018年12月14日,保险公司通知拒赔解约,并不退还保费。

  理由为“未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准”

  深度昏迷的标准定义为“指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”

  96小时为4天,马老爹治疗不足4天,保险公司据此拒赔。

  经法院审理,保险公司被判赔偿,理由有二:

  1) 重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难,不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降,之所以设定深度昏迷需要满足使用呼吸机96小时,并非是限定了患者的治疗方式,而是因为只有达到一定的严重程度才属于重大疾病,如果仅仅是暂时性的昏迷,并不会对患者及家属造成严重经济负累和身体负累,因此在设定重大疾病保险责任的过程中,保险公司均已按照科学明确的方式,且经过银保监会审批,在保险合同中对所承保疾病的种类、程度均作了详细说明,而不是以此来限制患者的某种治疗方式。

  2) 若保险公司在专业意义之外附加了条件(本案为“持续使用呼吸机96小时”),该附加条件能发生免除保险人责任的效力,则其应在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示,否则,该条款不产生效力。

  案例B:

  2014年12月10日,宋先生为其女儿投保了一份重疾险,等待期为1年,

  2017年1月1日,又投保了一份重疾险,等待期为180天,

  2017年8月29日,宋先生女儿被诊断为1型糖尿病,并糖尿病酮症酸中毒,住院15天,

  宋先生报案后,保险公司以宋先生女儿所患疾病没有完全满足保险合同约定的全部条件为由拒赔。

  1型糖尿病条款为“由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高,需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断,而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断,并且满足下列全部条件:

  (1)已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上;

  (2)因需要已经接受了下列治疗:因严重心律失常植入心脏起搏器,或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”

  目前,宋先生女儿仅符合条件(1)而不符合条件(2),保险公司由此拒赔。

  经法院审理,保险公司被判赔偿,理由有二:

  1)保险公司的上述条款的规定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解,也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。

  2)根据(原)中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

  案例C:

  2013年5月8日,梁先生为妻子孙女士投保了一份重疾险,

  2015年4月2日至2015年4月25日,孙女士因慢性肾衰竭等疾病住院,

  2015年5月28日至2013年6月9日,孙女士因慢性衰竭(尿毒症期)住院治疗,出院诊断为:慢性肾衰竭(尿毒症期)、肾性贫血、肾性高血压、冠心病、先天性心脏病等。

  孙女士报案后,2015年6月29保险公司拒赔,理由为:

  “经审核,被保险人投保前存在就诊异常史,而投保人在投保时未如实告知,严重影响了本公司的投保决定。”

  “未进行90天以上透析或实施移植手术”

  经法院审理,保险公司被判赔偿,理由有二:

  1) 两年不可抗辩:合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;

  发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。不论投保人是故意还是过失的未如实告知原告孙友芹曾经就医的事实,只要经过两年的时间,保险公司就不能对之进行抗辩。

  2) 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”原告的病情已经医院诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期),其病症符合一般人对该类重大疾病的通常理解,故被告辩称原告疾病不属于理赔范围的意见本院不予采信。

  该案件是同时涉及了两年不可抗辩和《健康保险管理办法》,

  可以看出,法律和法院对消费者有着充分的保护。

  通过上面几个案例我们可以看到,条款没有弹性,但是司法是存在弹性的。

  重疾险产品的设计目的就是为了帮助家庭解决因花费巨大的疾病带来的经济困难,

  如果本身得的病足够严重,从目前的司法判例来看,司法会对其有很大的偏向的。

  保险公司拒赔了不要绝望,记得一定要拿起法律武器


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