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一个保险理赔的真实案例:花3000,理赔近52万

  讲一个最近发生的甲状腺癌理赔案例。

  1、22岁,重疾理赔50万。

  涉及到的产品,我们再熟悉不过了,重疾险——复星联合的康乐一生B(含身故),百万医疗险是安心保险的一起慧99(无门诊计划)续保版。

  欣欣是95年的,作为职场小萌新,工资虽然不高,但很有风险意识。

  2018年4月11日,她给自己买了康乐B,保70岁,30年缴,保额50万,轻症保额10万,一年保费是2635块。

  今年4月12日,她又买了一起慧99(无门诊计划),住院医疗和特殊门诊医疗可报销的额度各50万,保一年,保费325块。

  让她没想到,买完保险不到2年,就用上了,一个直接赔了50万,另一个报销了2万多。

  我找到当事人,了解了这次理赔的一些细节问题,希望对你有帮助。尊重当事人保护个人隐的请求,文中欣欣为化名,具体的所在地、相关的治疗票据,本文都不透露。

  2、体检发现甲状腺结节。

  2019年4月20日,欣欣公司刚好有体检福利,便去了**市第一附属医院做检查。

  医生提示说:有甲状腺结节,但无其他明显异常,定期复查就可以。

  但欣欣不放心,毕竟姑姑前两年也是甲状腺结节,后来去医院复查居然变成癌症。

  于是4月25日做了甲状腺切除手术。一切很顺利,出了院,按时服药,然后做定期复查就可以。

  整个治疗过程,一共花了38511,医保报销了19523,自己先支付了18988。

  3、一起慧99医疗险,报销18988元。

  欣欣一出院,就联系了当时买保险的平台,告知要申请一起慧99的理赔,对方也立即安排了理赔协助人员跟进。

  协赔人员告诉欣欣先准备好资料,包括:申请表、身份证复印件、银行卡复印件,发票及费用清单,大病历原件。

  这里的大病历中含:住院病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、检查化验报告单、医嘱单、体温单及病理报告。

  6月27日,欣欣把资料寄送给保险公司,因为这份保险已经过了30天等待期,且有通过社保报销过了,所以安心按照合同约定,0免赔,按100%的比例赔付。也就是说自付的部分,这份保险全部给报销了。

  7月13日,收到安心18988元的理赔款。

  4、不清楚还有50万的重疾险理赔可申请。

  欣欣开始只申请医疗险的理赔,是协赔人员告诉她,还可以同时申请康乐B的50万理赔。

  但她很诧异,自己只是做了一个小手术,医院都说不是什么大病,为什么要申请重疾理赔?而且这次赔了,以后是不是买不到保险了?

  我给大家说下,欣欣虽然做的是甲状腺结节切除手术,问题不大,但术后一个月拿到的病理报告显示:甲状腺乳头状癌。(索赔时她或许还不知晓这个情况)

  甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌最常见的病理类型,恶性度最低,治疗方式一般手术切除,5年生存率高达95%,但它好歹也在癌症家族里;情况已经达到康乐B重疾险中恶性肿瘤相关疾病的理赔标准:

  

一个保险理赔的真实案例:花3000,理赔近52万 第1张


  (康乐B部分重大疾病条款说明)

  重疾险的疾病定义和医学上的定义是有区别的,最终的理赔不是看医院怎么说,而是根据理赔条款赔付。

  另外,欣欣还担心现在申请了理赔,以后买不了保险。

  后续是否可以买保险,和本次理赔无关,而是她已经有过甲状腺乳头状癌这个疾病病史,之后买重疾险、医疗险、寿险都会受影响。

  赔不赔,都抹不去有“既往病症”的事实。

  最终,欣欣在提交医疗险理赔资料的同时也把康乐B的理赔资料寄给了复星联合。重疾索赔的主要资料有:申请书、保险单、身份证复印件、银行卡复印件,大病历原件。

  7月2日进入保司系统进行审核。8月2日复星联合结案,并在8月5日把50万打到了欣欣账户上。

  这样,两份保险一共赔了差不多52万。用3000块换52万,这笔钱欣欣可以自由支配。

  5、关于欣欣的案例,有4点需要你注意。

  (1)甲状腺疾病发病率高,小年轻也会中招

  根据中华医学会公布的《中国十城市甲状腺病流行病学调查》统计结果显示:我国十城市的甲状腺结节患病率为 18.6%,几乎 5 个人里就有 1 个人会被检出甲状腺结节。

  但不用慌,95% 以上的甲状腺结节都是良性的,对身体影响不大。有时候,过一段时间,结节可能自己就消失了。

  万一变成甲状腺癌,也没必要绝望,因为甲状腺癌的预后相对很不错。一般手术切除后,通过药物来维持正常的激素水平,控制病情,记得定期检查。

  顺便说句,虽然甲状腺结节问题不大,但医疗险和重疾险对它都非常谨慎,查出来之后买保险可能被除外,建议提前为自己规划好保障。

  (2)重疾理赔有标准,不靠感觉

  在欣欣意识里,一个小手术还达不到重疾的程度。但重疾理赔都是按标准来的:

  

一个保险理赔的真实案例:花3000,理赔近52万 第2张


  重疾的理赔无外乎三种情况:

  1、确诊即赔(比如癌症)

  2、实施某种手术才赔(比如主动脉手术)

  3、达到某种状态才赔(比如脑中风后遗症)

  表格中所列的是银保监会规定的前25种必保重疾,基本囊括了95%多的理赔,若不幸患上某种重大疾病,直接拿着病理报告对着重疾险的疾病条款,看条款中哪个保障疾病能赔。

  当然,想更快更直接知道所患疾病能不能赔,还是打保险公司电话或者咨询买保险的对接人吧。

  (3)不同险种,需要的理赔材料有差异

  一般保险合同都写清楚了理赔的材料清单,但因为出险原因不尽相同,各家公司会根据具体情况要求补全更详尽的资料。建议提前咨询,做好记录,提高效率。

  这里整理了四大险种的主要理赔材料清单,供参考:

  

一个保险理赔的真实案例:花3000,理赔近52万 第3张


  建议大家到时候准备一个文件夹,存放好资料,比如病历、各种检查化验报告(B超、CT、X线、血检、尿检等),即使不是用来理赔,做健康告知、或需要核保时,也都用得上。

  万一丢了,记得带上医保卡、身份证,及时去医院打印或去医院的病案室复印。复印得盖医院公章。

  关于医疗险的索赔,发票尤其关键,花了多少钱,具体明细,医保报了多少、自费多少这些信息都在上面,费用清单通常会跟发票一起提供。这些都是报销凭证,一定保管好。

  关于重疾险的索赔,病理报告、诊断证明很重要。

  病理报告不是出院时就能拿到的,通常在大病历或手术后一个月才有,具体可以在住院或出院时先问清楚。

  然后诊断证明通常是出院后找主治医生开,也要盖医院公章。提醒下,不是随便哪家医院开的疾病证明都有效,医疗险和重疾险大多会要求二级以上(含二级)的公立医院。

  (4)预算充足,考虑多次赔付重疾险

  康乐B是单次赔付重疾险,理赔一次后,合同也就终止了。所以她会担心,后续没有保障。

  个人觉得多次赔付,理赔一次还能继续赔的产品,保障更全面。医学在发展,得了重疾不一定挂,日后再得重疾的概率比普通人要高。

  一项来自美国犹他州Huntsman癌症研究所的数据显示:在诊断为甲状腺癌后的1-5年内,高血压的风险增加了33%,心脏病风险增加了15%,脑血管疾病风险增加了129%。

  所以如果预算允许,多次赔付重疾险更有安全感。比如把最近把最高保额调到100万的备哆分1号重疾险。

  现在可以一次性在线上买到100万保额,这波操作了不得。一般来说,线上核保较为宽松,保险公司为了控制风险,成人重疾险保额通常最高为60万。

  备哆分1号,疾病全方位保障,重疾+癌症+轻症+中症均多次赔,重疾能赔6次,第1次100%保额,第2次110%、第3-6次120%。假设买100万,第一次得甲状腺癌,赔100万;第2次得了脑中风,赔110万。多了10万。

  癌症二次赔120%,保额高,赔得多,人生顶级保障配置。

  PS:

  买重疾险就是买保额,先保证第一次拿到更多的钱,毕竟除了治病,还能弥补收入损失,补贴家用。当然选保险,除了合适,还要量力而行。


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