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“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万

  人身保险理赔纠纷,十有七八涉及“如实告知”问题。

  近日,一位因为涉及“如实告知”导致拒赔的用户,在理赔帮的帮助下(前期法律问题咨询和推荐律师代理本案),顺利获得了50万元重大疾病保险金的赔付。

  通过今天案例的解读和分享,希望可以帮助投保人对“如实告知”及“保险合同解除权”有更清晰的认知,指导大家在投保时避免踩上未如实告知的“坑”,也有助于指导未来理赔时利用法律知识维护自己的合法权益。

  案情简介

  投保:2018年2月24日,刘某通过电子投保的方式为其本人投保某一号险(保额10万)和某二号险(保额40万),健康告知内容刘某均勾选“否”。后刘某支付保险费总计1055元。

  出现:2018年9月19日,刘某进行超声检查,诊断提示:甲状腺左侧叶较小结节。2018年9月25日《细胞病理报告》诊断为:查见一些异性滤泡上皮细胞,符合乳头状癌。

  理赔:2018年10月10日,刘某向保险公司申请理赔,该公司于2019年1月31日出具《理赔决定通知书》,结论为”不予赔付”,理由为“未如实告知/不符合合同条款约定的条件”。

  保险公司辩称

  1、刘某在申请理赔时无法提供门诊挂号、门诊就诊记录等病历情况,仅有穿刺病理诊断,并且没有专业医生对于重大疾病恶性肿瘤的最终书面诊断确认,刘某的就诊材料缺失严重,不符合我公司通常的理赔案件应提交的材料标准。

  2、另对于2号险,因刘某在投保时未将自己在投保前已患有乳腺结节的事实如实告知,故意不履行如实告知义务,故解除了保险合同且不承担保险金给付责任。

  争议焦点

  1、刘某是否患有合同约定的重大疾病。

  2、保险公司是否有权解除2号保险合同。

  裁判要点归纳

  针对争议焦点一,法院认为《细胞病理报告》系在超声引导下细针穿刺抽吸甲状腺相关细胞,在显微镜下查看细胞状态,从而由医生作出诊断而形成,即建立在病理显微镜检查基础之上,且有诊断医生的签名,该报告应与疾病诊断证明书具有相同效力。

  另外,刘某在2018年9月27日就应住院进行甲状腺恶性肿瘤切除手术,因其处于“产后40天”、哺乳期,医生建议“断奶后手术”。刘某于2019年9月25日进行了甲状腺恶性肿瘤切除手术,故刘某在2018年10月10日申请理赔时罹患甲状腺恶性肿瘤是确定的,即是符合“既有病理诊断证明,也有临床诊断证明”的理赔条件的。

  

“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万 第1张


  针对争议焦点二,法院认为保险公司无权解除2号保险合同,理由如下:

  第一,保险公司未提交任何证据证明刘某在投保前存在乳腺结节的事实,应承担举证不能的法律后果。

  第二,结合刘某申请理赔的日期2018年10月10日以及保险条款中“保险人在收到保险金给付申请书以及合同约定的证明和材料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定”的约定,法院认定该公司最迟在2018年11月10日即应当知道解除事由。

  保险公司于2019年1月31日作出《理赔决定通知书》,距其知道有解除事由之日已超过30日,故保险公司的解除权因超过法定期间而消灭,该保险公司解除2号险的行为无效。

  

“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万 第2张


  法院判决结果

  一审法院判决被告保险公司赔付原告刘某1号险保险金10万元,2号险保险金40万元,合计50万元保险金。

  

“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万 第3张


  二审法院驳回保险公司上诉,维持原判。

  

“案例分析:”患癌后遭拒赔,保险公司:告我啊!法院:赔50万 第4张


  案例解读与启示

  “没如实告知”是重疾险拒赔案例里绝对的“重灾区”,而导致投保人未如实告知的主要情况主要有:

  1、投保人重大过失未如实告知。这反映出不少消费者在对待健康告知时还比较随意,在消费者自行完成投保(互联网保险产品)操作流程中比较突出,没有仔细阅读或者不能准确理解健康告知的询问内容,对被保险人健康状况的疏忽或记忆不清晰,加上没有专业代理人的指导,一顿操作以为完成投保流程就可以。

  2、投保人故意隐瞒未如实告知。投保人明知被保险人健康状况、也知道保险合同里健康告知询问的内容,但因害怕被拒保等心理,心存侥幸故意不如实告知的的也不少见,但这种行为不仅违背“诚实信用”原则,日后也会吞下拒赔、解除合同等苦果。

  3、销售不规范导致未如实告知。虽然保险行业不断地在规范,但因保险人或者保险从业者不规范操作导致“未如实告知”的情况仍然比较常见,尤其是“人情单”此类问题比较突出,比如:业务员不询问、误导投保人不告知、代填健康告知、代签名、投保人告知了业务员不给公司核保等情况。

  除了上述常见的未如实告知情形,也不排除保险公司滥用“未如实告知”解除合同进行拒赔的情形,比如本文案例就属于此情形。

  那么,如何判断保险公司是否为滥用“未如实告知”拒赔呢?

  来了解一下《保险法》关于合同解除权的规定。

  《中华人民共和国保险法》第十六条规定:

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

  首先,保险人依据《保险法》第十六条解除保险合同的前提是“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务”,且未告知的内容足以影响“保险人决定是否同意承保或者是否提高保险费率”,所谓足以影响,应当理解为该事实对保险人的承保决定具有实质影响,个案中应当综合考量。在本案中,保险公司未提交任何证据证明刘某在投保前存在乳腺结节的事实,应承担举证不能的不利后果,即保险人无权解除保险合同。

  再者,退一步讲,即使在解除事由存在的前提下,保险人应当在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权。除斥期间的规定有利于督促保险人及时行使自己的权利。

  对于“三十日”除斥期间的理解,应当注意以下几个方面:

  第一,保险人应当对知道解除事由日期承担举证责任;

  第二,倘若保险人无法举证证明知道解除事由的日期,法院对于“三十日”除斥期间的起算有不同观点:

  在本案中,人民法院依据投保人申请理赔的时间以及保险合同条款中规定的核定期间推算出保险人应当知道解除事由的最迟日期,另有相似判决参见湖北省武汉市中级人民法院(2018)鄂01民终5290号。

  另外,部分法院认为,收到理赔申请之日即应视为保险公司知晓解除事由之日,例如辽宁省鞍山市立山区人民法院 (2020)辽0304民初819号、上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初5188号。

  部分法院则认为保险公司出具《理赔决定书》即表明其已知原告未如实告知的情形,例如上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初79669号。

  


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