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案例说保险:神奇的“两年必赔”,患癌投保,法院判保险赔16万

  经常有读者问海哥“我X年之前有XX病,XX保险公司的业务员说,可以买保险,因为有‘两年不可抗辩条款’,买了保险2年后,保险公司必赔无疑”。

  这种“两年后必赔”的说法,经过很多不良保险业务员的宣传,给诸多投保人和被保人带来了很大的麻烦。

  原因是这个“两年必赔”的法律条款,不同地方的司法机构是有不同的认知和看法的。

  “两年必赔条款”又叫做“两年不可抗辩条款”,是依据《保险法》第十六条的规定:

  【第十六条

  ①订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  ②投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  ③前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  ④投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  ⑤投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  ⑥保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。】

  

案例说保险:神奇的“两年必赔”,患癌投保,法院判保险赔16万 第1张


  对于“两年不可抗辩条款”,目前来说,司法机构或者保险业都有两种看法:

  第一种:只要合同订立超过2年,则发生保险事故,保险公司必赔。这种看法目前来说拥有众多的拥趸,当然这种理解方式我们是喜大普奔。

  第二种:依据《保险法》十六条第3款理解为,①当保险公司知道投保人有“带病投保”情况后,保险公司没有在30天内行使“合同解除权”;②同时合同成立超过2年的,则保险公司必赔。两条必须同时存在。

  事实上,很多“带病投保”并非投保人故意,而是保险业务员并没有告知投保人保险投保流程有“健康告知”的流程,原则上来说,这是是属于保险公司因为管理不到位而产生的理赔纠纷。诸多案例显示,这种情况都是因为时间比较久,双方都无法举证业务员或者投保人是否如实履行了“健康告知”的投保流程,以至于公说公有理婆说婆有理,司法判决中普遍采用的就是第一种方式判决。

  例如本文的案例。

  

案例说保险:神奇的“两年必赔”,患癌投保,法院判保险赔16万 第2张


  案例始末

  吴某因自己颈部有肿块,于2012年1月30日至江苏省某医院住院治疗,经手术后于2012年2月9日出院。病历显示,吴某的颈部肿块属于“甲状腺乳头状癌”,即“甲状腺癌”,在重大疾病保险中的疾病属于“恶性肿瘤”。

  2013年3月,朱某作为投保人为吴某在某保险公司投保了一份终身型保险,该保险附加了16万的重疾险保额。在朱某的表述中,投保过程中,保险公司业务员并没有依据《人身保险投保书》询问被保人吴某的既往病史、健康情况。

  2016年11月30日,被保人吴某因颈部淋巴结继发恶性肿瘤、甲状腺术后等病症至江苏省某医院住院治疗,经手术好转后出院。随后向保险公司提起重大疾病保险金索赔申请。

  2017年1月16日,保险公司作出理赔决定通知书,认为吴某投保前已确诊甲状腺癌,而投保时未如实告知,且非初次患有重大疾病,不符合保险金给付条件,故不予给付保险金,可通融退还部分保险费,并解除案涉保险合同。吴某不能接受上述保险公司的意见,遂提起诉讼。

  

案例说保险:神奇的“两年必赔”,患癌投保,法院判保险赔16万 第3张


  一审法院经过审理后认为:

  1、订立的保险合同是双方真实意思的表达,不违反法律法规,合法有效。

  2、吴某在保险期间内患有颈部淋巴结继发恶性肿瘤,属于涉案重疾险的保险责任范围,对此有证据证明且双方无异议,法院予以确认。

  3、保险公司主张吴某带病投保、且未如实告知,根据合同约定应解除合同并不予理赔。但根据保险法第十六条第三款的规定:保险公司享有的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。该条款明确了保险公司行使解除权的时间限制,且案涉的保险合同的主险条款在第4.2条款也有类似规定,保险公司对此应当明知,且也有能力在法律规定的二年时间内对被保险人的情况进行审核。现案涉合同自成立之日起已超过二年,在吴某提出理赔的情况下,保险公司以吴某带病投保、且未如实告知为由解除合同并予以拒赔,违反法律和合同约定,该院对此不予支持。吴某有权依据合同约定主张保险金,且不违反法律规定,对其主张,该院予以支持。

  4、依照《保险法》第十四条、第十六条的规定,一审判决:保险公司给付吴某保险金16万元。

  一审后,保险公司提起上述,二审于2017年9月8日维持一审原判。

  二审后保险公司不服,向江苏省高院提起复查申请,2019年7月22日,江苏省高院裁定“维持原判”。

  

案例说保险:神奇的“两年必赔”,患癌投保,法院判保险赔16万 第4张


  海哥说险

  1、很明显,本案中法院对于“两年不可抗辩条款”的引用,更加偏向于第一种看法,即超过2年必赔!而保险公司也在收到理赔申请后,第一时间就行使了“合同解除权”。

  2、经过实践以及一些不愉快的理赔经历,海哥现在对于“健康告知”“两年不可抗辩条款”的理解,就司法判决而言更加偏向于对投保人宽容,对保险公司严格。理由如下:

  ①保险法规定的诚实信用原则,不仅适用于投保人、被保人,也适用于保险公司和保险从业者。部分保险业务员在展业销售过程中的违规行为已经构成了“不诚实信用”在先。投保人不诚信得不到赔付,那么保险业务员不诚信在先则应该由其管理机构承担后果。就合同公平性而言,保险公司不能对投保人严苛,而对自己宽容。

  ②保险公司作为保险金赔付方,理应知道其管理的保险营销人员在销售过程中的违规行为,首先会导致客户会有理赔纠纷,拒赔情况;其次会影响客户的保险体验以及保险公司声誉。但是在保险公司追求保费规模的现状下,保险公司纵容和漠视销售人员的违规行为屡见不鲜。就这点而言,因为我国保险相关的法律缺乏对于保险公司恶意拒赔的“惩罚性赔付”,那么在司法实践中,因为保险公司“不诚实信用在先”则判决保险公司赔钱,并无不当。

  3、本案中,法院没有和保险公司纠缠保险合同中对于重大疾病的“初次发生”条款,而是直接加持保险法第十六条来判决。细细一想,似乎感觉有点儿不对。

  4、需要说明的是,一般保险公司并不会依照保险法律法规之规定来赔钱,往往需要通过第三方的调解、裁决或者司法判决后保险公司才会赔付。所以,我们引用再多的法律法规,绝大部分时候,依旧需要通过司法裁决,这些法律法规才能得到应用。


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