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保险赔偿从50万降到1万,溺水身故不算意外?保险公司尴尬收场

  意外险理赔中,对“意外”的认定有四大要点:“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”。满足这四点,才能被意外险认定为“意外”。

  有一种情况在实际理赔纠纷中很常见,那就是溺水身故。溺水往往因为无法证明是本意还是非本意,导致最终在认定是否为意外的时候,难有定论。在意外险理赔诉讼案件中,往往也需要结合客观情况而定,不同情况差异较大。有全额赔偿的,有部分赔偿的,也有不赔偿的。

  

保险赔偿从50万降到1万,溺水身故不算意外?保险公司尴尬收场 第1张


  下文我们来看一个溺水身故的保险理赔纠纷。

  主人公刘某(化名),2016年12月14日,通过电销在华夏人寿为自己投保了一份两全保险,附加了50万意外险。指定身故受益人为其母亲,受益比例100%。

  2017年4月23日,惠州惠城区某水库发现一具浮尸,正是被保险人刘某。派出所出具的《居民死亡医学证明(推断)书》中记载的被保险人刘某的死因为:死因不明,排除机械性暴力致死。

  正是这个“死因不明”,可能导致刘某的保险赔偿相差50倍。刘某的这份保险,如果是非意外身故,只能获赔1万元。但如果是意外身故,则可以获赔50万。

  华夏人寿在收到理赔申请后,认定为非意外身故,赔偿1万元。其理由就是因为不能证明刘某溺水身故属于意外。而且,其主张尸检也被刘某家属拒绝,导致保险公司无法核实事件性质。根据保险法和保险条款的规定,无法核实的部分不承担给付保险金的责任。

  可见,这个意外险的理赔纠纷,最主要的争议焦点就在于“刘某溺亡到底是不是意外”。

  最终,法院一二审都认定刘某溺水身故属于意外,判决保险公司按照意外赔偿50万。这是为什么呢?(案号:(2019)粤13民终4444号)

一审法院主要观点:

  结合刘某生前的精神状况及死亡地点、环境、出警处置情况分析,可以认定溺水死亡是个高度可能的大概率事件,符合保险理赔的近因原则。且被告不能证明刘某的死亡符合属于免责条款的约定。

二审法院主要观点:

  一方面,刘某家属对其主张有义务提交相关证明材料,但其所提供的材料以其所能提供的部分为限。虽然派出所的证明材料,并未对死因作出认定,但也并未将意外排除在外,而投保人刘某死亡在水中,按照通常情形理解,一般常人均认为属于意外死亡。

  另一方面,华夏人寿主张刘某的死亡不属于意外,应对此负有举证责任。现行法律、行政法规并未规定保险合同争议中,对于被保险人死因必须通过尸检的方式。该保险条款中,也未对此明确约定,故其抗辩主张应当通过尸检的方式确定死因,被上诉人刘某不同意需承担不利后果,属于免除己方证明责任,加重对方义务的行为,没有法律和合同依据。因此,在刘某死亡原因无法查清的情况下,作为提供格式条款合同的一方应当承担对己不利的后果。

  从这个案例中可以看出一点,虽然意外险理赔中,对某些情形确实存在难以厘清的情况。但是对于死因不明的情况,如果保险公司拒绝按照意外险赔偿,实际上需要承担举证责任。

  说到这里,肯定会有人认为保险公司又是在故意找茬,就是不想赔钱。但其实并不是,像这种事实不清楚的情况,保险公司作出非意外理赔也是可以理解的。

  当发生保险理赔纠纷,大可不必一味归责保险公司。不同立场,自然存在利益不一致的情况。我们应该庆幸现在的法治社会,让我们的权益有了更多的保障。保险公司的理赔通知并非霸王条款,消费者不满意理赔结果,完全可以提出合理诉求,争取应得权益。

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