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社保基础知识普及之四——医保

  前言

  在社保系列前三篇文章里,咱们已经初步了解了社保里失业、养老、工伤的作用,知晓了以下几点:

  一是失业时,并不能直接领取失业金;

  二是养老待遇的计算,的确是一件非常复杂的事;

  三是工伤的范围,以及如何申报工伤;

  今天本文咱们把目光转向医疗,了解下医疗保险是什么,怎么参加,怎么缴费、怎么计算、享受什么样的待遇等问题。

  先来一个彩蛋

  大家之前很关心,因病住院时,如何计算个人支付金额。

  我想了下,现在举个例子:

  假设职工小A,因病在二级医院住院12天,共花费医疗费用48000元。经查阅资料,当地二级医院社会统筹基金起付线为1500元,报销封顶线为60000元,具体支付比例见下图。

  

社保基础知识普及之四——医保  第1张


  假设小A住院治疗的所有药品和医疗服务都在医保报销范围内(“两定点、三目录”内),那么小A经过医疗保险报销后,个人应该支付多少钱呢?

  答:

  查阅上述表格,二级医院支付比例,计算如下:

  1、起付线以下个人自付部分:

  1500元

  2、起付线至20000元中的个人自付部分:

  (20000-1500)*15%=2775元

  3、20000元至30000元中的个人自付部分:

  (30000-20000)*10%=1000元

  4、30000元至40000元中的个人自付部分:

  (40000-30000)*8%=800元

  5、40000元至封顶线的个人自付部分:

  (48000-40000)*3%=240元

  6、那么本次住院,小A经过医疗保险报销后,个人应该支付金额为:

  1500+2775+1000+800+240=6315元

  7、假如小A没有医疗保险,那么需要支付48000元的治疗费用,对比的是,现在经过医保报销后,个人仅需要支付6315元。

  这样,先把本文的结论提到前面:医保非常重要,是国家给每个人在生病时,至少有保底的尊严和保障,在这一角度考虑,有条件就要入,没有条件创造条件也要入。

  概念说明

  我国现阶段的医疗保险制度,以基本医疗保险为主体,各种形式的补充医疗保险(大额医疗保险、职工医疗互助保险、商业医疗保险等)为补充。

  本文主要简述社保中的“基本医疗保险”的内容。

  医保建立的基本原则

  1、医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。

  2、另外,医保具有普惠性和互助性,体现的基本原则是“低水平、广覆盖”。

  3、换个说法,就是“保”而不“包”。

  首先说一下,医保不给报销的几种情况:

  1、工伤的,应当从工伤保险基金中支付;

  2、应当由第三人负担的,这的“第三人”主要是指由于侵权,导致参保人员受到伤害而产生的医疗费用。额外查了下资料,“第三人”不仅指自然人,也包括单位或者其他组织。

  3、应当由公共卫生负担的,如前些年全国爆发的非典型肺炎,以及部分危害大的传染病等。

  4、境外就医的。

  医保的类型

  基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

  两者医疗保险不可以同时参加,只能选择其一进行参保。

  不同人的参保范围

  1、当地行政区域内的职工和当地灵活就业人员,可以参保城镇职工基本医疗保险;

  2、城镇居民和乡村居民、学生等参保城乡居民基本医疗保险。

  3、在这里特别指出新生婴儿,在出生后即可申请办理社保卡,参加城乡居民基本医疗保险,享受医疗报销,大家留意下。一年缴纳一次,个人支付100多块钱,政府额外补贴400元左右。

  医保的报销范围

  简述为两定点、三目录,即参保人在定点医院和定点药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围目录、医疗服务设施范围目录以及国家、省、市的其他有关规定的的医疗费用,按规定由基本医疗保险基金支付。

  所以,要想医保报销的金额多,务必选择医保定点医院和药店,另外用药时,可以提前告知医生,尽量使用医保用药目录内的药品。

  医疗待遇的组成

  一是住院待遇。医保基金对起付标准以上、最高限额以下的住院医疗费用,给予一定比例的报销。

  二是门诊特定病种待遇。部分诊断明确,治疗周期长,医疗费用高的疾病在门诊治疗的费用纳入医保支付范围。

  三是普通门诊待遇。在门诊特定病种以外,报销参保人部分普通门诊医疗费用。

  四是大病保险待遇。是在基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的符合规定的高额医疗费用进行“二次报销”。如癌症,大病保险资金支付比例不低于50%,原则上,医疗费用额度越高支付比例越高。

  五是退休后不再缴纳基本医疗保险费,终身享受医保待遇。但要达到法定退休年龄时,累计缴费达到国家规定年限(累计缴费一般为20年或25年)

  医保怎么缴费,缴费年限

  城镇职工基本医疗保险

  1、职工基本医疗保险基金分为个人账户和社会统筹基金。

  2、个人按工资的2%缴纳,资金进入个人账户,资金专用于医疗费用支出,可以日常使用,也可以继承,但一般不得提取出来。

  3、单位按7%的比例缴纳,其中部分资金按比例划转,进入个人账户的部分,剩余部分进入社会统筹基金。

  4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。但要求退休时,累计医保缴费年限应达到规定(一般为20年或25年)。

  城乡居民基本医疗保险

  1、居民基本医疗保险基金没有个人账户,资金全部进入社会统筹基金。

  2、一年缴纳一次,一般为下半年缴费

  3、不同地区规定不同,个人支付100多块钱,政府额外补贴400元左右。

  小结论,以上缴费可以看出:

  城镇职工医保最接近真正的“保险”,即医保资金几乎全部来自参保人的缴费,同时每一位参保人都享有使用这笔资金的权益。而城乡居民医保由于涉及较多的财政补贴,福利色彩更为浓厚。这也是为什么文章开头所说,医保非常重要,是国家给每个人在生病时,至少有保底的尊严和保障,在这一角度考虑,有条件就要入,没有条件创造条件也要入。

  总结

  只要有可能,一定要上一份医保。至于选择哪种方式缴纳医保,可以按照自己的选择来:

  1、如果为了省钱,参加城乡居民医疗保险是最简单的,相对应的,报销比例稍低。

  2、有条件的,一定上职工医疗保险(包含灵活缴费人员),缴费水平稍高,但报销比例更高。

  3、商业医疗保险是两种保险的有效补充,可以实现二次报销,有条件的也可以考虑一下。

  2019年,今年省医保将落实下面几项实事,咱们拭目以待:

  1、防治癌症等重大疾病,居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%,最高档报销比例达到75%

  2、将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销

  3、将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围

  4、扩大异地就医联网覆盖面,异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上,便利于流动人口和随迁老人


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