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79岁老人意外摔倒离世,10万保险被拒赔,保险公司:无法核定,拒赔!

  在意外险理赔实务中,有很多摔倒致死遭意外险拒赔的案例。本期我们带来的案例,来自好慧赔平台,79岁的吴爷爷独居一人,不慎从自家房前台阶上摔倒,导致头部摔伤,由于伤情严重,急救人员赶到时已经不幸身故。而在申请意外险理赔时,被保险公司以“无法核定是否属于保险责任”为由拒赔。

  意外伤害保险中的意外指的是“遭受意外伤害事故”,“意外伤害”明确定义为:“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因,致使身体受到的伤害。”所以判断“摔倒致死”是否属于意外伤害事故,关键在于:

  导致摔倒的原因是外界因素(比如地面原因、外来致害物和冲击等)还是内在因素(比如高血压、脑梗、低血糖等自身疾病因素导致的晕厥、眩晕、站立不稳、意识模糊等等)。

  如果是外界因素则属于意外险范畴,内在因素反之。但往往外来伤害和自身疾病难以分辨。情形复杂之处甚至专业人士都难以决断事故性质。

  

79岁老人意外摔倒离世,10万保险被拒赔,保险公司:无法核定,拒赔! 第1张


  图片来源:pixabay

  所以通过此案的叙述和解析,你将得到关于意外险赔付的一些启示:

  1. 根据保险“近因原则”,决定是否可以赔付的关键在于:判定造成保险事故最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因是什么。

  2. 摔倒致死中,受益人和保险公司根据各自的主张,分别需要承担是意外摔倒导致的死亡(受益人)或者是自身疾病导致的死亡(保险公司)的举证义务。

  * 以下正文根据理赔专家邱峰亲身经历撰写创作。因保护客户个人隐私,文中相关信息采用化名或隐去。

  一,专家介绍

  邱峰 金牌理赔专家 10+年从业经验

  从业经历:从事一线理赔、调查工作10年,精通保险条款,尤其擅长重大疾病、身故、伤残等理赔纠纷案件的处理,拥有丰富的理赔实践经验。 能够切实站在每一个客户的角度,为客户寻求最优纠纷解决方案。

  擅长领域:擅长理赔纠纷案件的处理和疑难案件的理赔工作。

  

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  二,案件详情一览

  保险险种:意外险

  出险原因:意外摔倒死亡

  拒赔理由:无法核定是否属于保险责任

  争议金额:10万元

  三,79岁爷爷不幸意外摔倒身故,意外险理赔遭拒

  79岁的吴爷爷生前没有子女,父母以及兄弟姐妹也先于他过世,生前属于一个人独居在家的状态。

  2020年4月7日下午,吴爷爷从自己家门口的台阶上摔倒,导致头部严重摔伤,街坊邻居们发现后,赶紧联系医院急救,但是因为伤情过于严重,等到医护人员赶到现场的时候,吴爷爷已经不幸身故。

  

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  (图为:居民死亡医学证明书;来源:保险受益人提供)

  2020年3月8日,吴爷爷投保了一份中老年意外险,其中意外身故保险金保额10万元。

  

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  (图为:意外险保单;来源:保险受益人提供)

  因为吴爷爷是五保户,生前没有遗嘱,也没有和其他人签订遗赠扶养协议,保单没有指定受益人。

  根据当地公证办理,保险金作为遗产由当地居民委员会支配。因此,当地居民委员会组长王某代为申请理赔,事故过后也第一时间给保险公司报案, 并按照要求办理相关手续和提供资料。

  但是到了9月11日,保险公司以“无法核定是否属于保险责任”为由,拒绝赔偿意外险保险金10万元。

  

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  (图为:拒赔通知书;来源:保险受益人提供)

  王某觉得吴爷爷因意外摔倒死亡,出险后也有《居民死亡医学证明(推断)书》和120抢救记录等证明资料,为什么保险公司还能以“无法核定是否属于保险责任”为由拒赔。

  无奈之下,王某找到本次保险单的代理人于某,于某做保险代理十几年了,每年也能遇到几个拒赔的案子,通常一听到拒赔他就会建议客户找律师打官司,而恰巧这次因为身边同事朋友的介绍了解到了好慧赔,也在微信公众号上看到了好慧赔的介绍文章,看到平台上专业的理赔专家、专注保险领域的律师,觉得整个平台更专业更专注,本着“更专业、更踏实、更放心,处理得更好一些”的想法,于是给王某推荐了好慧赔平台。

  

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  (图为:院前急救病历;来源:保险受益人提供)

  四,意外摔倒致死是否理赔,理赔专家剥丝抽茧拆解案情

  理赔专家邱峰老师在研究完案件基本情况和资料后,认为本案主要为:

  1、受益人一方已完成初步举证责任 ,证明吴爷爷是因为意外摔倒导致的保险事故发生。

  2、如果保险公司要拒赔就要举证证明保险事故不是意外造成的,一句“无法核定是否属于保险责任”就作为拒赔的理由,显然十分草率、不专业。

  3、邱峰老师这么多年理赔工作行业经验,还没见过一家保险公司的拒赔理由不是一个具体原因而是因为无法核定。

  说回案件本身,关于吴爷爷的死亡原因,因为已经下葬且未经过尸检,造成了本案最大的争议点。但有以下两点可以帮助判断。

  一、根据《居民死亡医学证明(推断)书》上记载的“(a)直接死亡原因:脑出血;(b)引起(a)的疾病或情况:意外跌倒”,初步判定是意外跌倒导致的脑出血即保险事故的发生,直接死亡原因系意外跌倒诱发脑出血所致,属于意外伤害事故。

  

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  (图为:居民死亡医学证明书;来源:保险受益人提供)

  二、根据急救病历描述来看,其中呼救原因已经写明是“外因伤害”,而不是“疾病”,再次证明判定本起事故是由意外导致的可能性。

  

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  (图为:院前急救病历;来源:保险受益人提供)

  保险公司要么在报案第一时间告知受益人,需要进行尸检等手续判定死亡原因,要么就应该承担举证义务证明事故是由非意外导致的,而不是既不承担告知的义务,又不承担赔付的责任,最后以一句不清不楚的“无法核定”就直接给拒赔了。

  五,意外摔倒多引发理赔纠纷,真实诉讼案例帮助参考是否赔付

  其实类似情况的案例,我们在中国裁判文书网上也看到很多,在这里和大家分享一个相似度很高的真实判例。

  判决文书号:(2020)川0322民初1055号

  案情:2019年3月6日,周某在家里摔倒,被送往卫生室救治,当时周某左肩及脑袋左侧有擦伤,因缺少医疗设备,卫生院未做处理,也未开药,建议去医院救治,周某自觉没有大碍便回家了。3月10日,周某在上厕所时不慎摔倒,被送往医院急救但因抢救无效死亡。医院急诊病历显示,10点40分进行颅脑CT检查,CT影像诊断报告书显示诊断结果为脑桥出血。《居民死亡医学证明(推断)书》中载明“I.(a)直接死亡原因为脑桥出血,(b)引起(a)的疾病或情况为外伤……”

  在处理好后事后,家人清理遗物时发现周某投保了一份意外险,于是向保险公司申请理赔,却被以“材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任”为由拒赔。保险公司称,因为没有在合理时间申请理赔,造成事故的原因不明,才导致本次事故无法确定是否应当予以赔付。

  法院认为本案争议焦点为:

  1. 周某的死亡原因系疾病所致还是意外所致。

  2. 家属在死亡后超出48小时报案是否构成违约以致被告保险公司不承担赔付责任。

  关于焦点1,虽然病历中显示周某有高血压病史。但从案件事实来看,周某生前在家中发生两次摔倒,3月6日即已导致头部外伤,3月10日摔倒后医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》中载明“直接死亡原因为脑桥出血,引起脑桥出血的原因为外伤”。两次摔倒均系意外事件,因此可以认定系意外导致死亡。即使周某患有高血压等,但该疾病并不能作为直接死亡原因,其直接死亡原因系意外诱发脑桥出血所致,属于意外伤害事故。

  关于焦点2,家属不知其购买该保险,整理遗物时发现保单,才知晓购买保险的事实合乎常理,因此未在48小时内通知保险公司,不能认定为出于故意或系其重大过失。判决保险公司赔付40万元。

  

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  图片来源:pixabay

  六,慧培哥思考

  其实这类理赔纠纷,在中国裁判文书网上搜索“保险合同纠纷”“意外险”“摔倒”,出现的结果共有784篇文书,可见保险公司一旦发现此类可能存在争议的案子,第一时间都是先拒赔,遇到家属反应比较激烈的会再选择协商赔付,如果还不行的话那就是等着客户上诉了,毕竟打官司赢的话还好,输了大不了就赔付。

  (图片来源:中国裁判文书网截图)

  而大部分客户因为不懂保险,也不懂诉讼,更不想花费时间和精力打官司,一般是不了了之或者同意协商赔付。

  而好慧赔作为提供各类优质理赔服务供应商的通道,也是希望站在用户的角度,为遇到这类问题的人找到最专业的理赔服务商和理赔专家,通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置,来维护自身的合法权益,并争取最大的利益。

  因此,如有任何和理赔相关的疑问和需求,欢迎联系慧培哥或者好慧赔平台,我们一定会给予您最专业的帮助,最大限度维护您的合法权益。


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