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一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转

  2020年12月底,家住江苏靖江市的张女士终于等来了一份二次起诉、历经一年的胜诉判决。她作为受益人起诉某人寿保险公司,主张保险公司赔付150万元保险金的诉讼请求得到法院全额支持。

  争议由来

  2019年9月13日,张女士母亲张某某驾驶小型轿车在行驶途中坠入港中不幸溺亡。当地公安交通警察大队出具《证明》,认定无法查清该起事故发生的原因。张女士在整理母亲遗物时才陆续发现,她母亲在2018年1月至2019年9月期间,先后在多家保险公司购买了多份人寿保险,年交保费3万余元,保险金额总计逾千万元;这些人寿保险都在合同有效期限内。张女士遂向各家保险公司申请理赔,想不到只有一家保险公司正常理赔,其余保险公司却以各种理由拒赔。拒赔理由有:“无法证明因何种原因的客观事实导致意外身故”,“没有告知在其他保险公司购买人身保险”,“没有告知曾经患病”等;更有甚者,竟然认为投保人张某某不排除自杀的可能,其购买多份保险,涉嫌保险欺诈。

  张女士承受了失去亲人的痛苦,又连遭保险公司拒赔,不得已将所有拒赔的保险公司诉至法院。本案是张女士起诉的人寿保险合同系列纠纷第一案,所涉人寿保险是一款通过线上电子投保方式购买的畅行无忧A款两全保险产品。依约定,投保人因交通事故遭受意外伤害导致身故,保险人应当按照基本保险金额的15倍给付保险金150万元。保险人拒赔的理由是:故意未如实告知,解除保险合同。

  

一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转 第1张


  把握焦点

  接受委托后,代理人倾听委托人诉求、收集全案关联证据、梳理案件事实、开展类案搜索,确定代理思路。针对本案特点,对电子投保方式销售人寿保险产品中保险人行使合同解除权与履行明确说明和提示义务进行重点关注。代理过程中,围绕以下争议焦点逐一予以抗辩与反驳。

  1.张女士报案理赔时限是否受知道保险事故发生之日起10日内的限制。

  涉案保险合同《个人保险基本条款》第五条约定:“投保人、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。因故意或重大过失未及时通知本公司,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任。”保险公司认为保险事故发生在2019年9月13日,张女士在2019年11月25日才按保险公司要求交齐材料,并签收《索赔文件签收清单》,正式申请理赔,超过了保险合同约定的保险事故通知时限,致使保险公司无法确定保险事故性质、原因,保险公司不承担给付保险金的责任。

  我方认为,张女士是投保人在保险合同中指定的保险金受益人。签约时,受益人既不是保险合同的缔约方,也没有在保险合同成立后得到保险人的权利告知。张女士在其母亲生前对本宗人寿保险合同并不知情。其申请理赔时限不受“知道保险事故发生之日起10日内的限制。”同时,保险事故通知与申请理赔是两个不同的约定。张女士在2019年9月16日已经向保险公司报案并申请理赔,将申请理赔材料齐备之日作为保险事故通知之日,没有合同依据。

  2.“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的如实告知事项是否具体明确。

  投保人未如实告知事项有三处:“职业名称”填写内容为“服饰买卖商”,真实职业为保险业务员;在“被保险人是否投保过或正在申请其他公司人寿保险?”设问处勾选“否”,事实上此前已投保三处人寿保险;在“您是否患有子宫肌瘤?”设问处勾选“否”,事实上此前患过子宫肌瘤并治愈。

  保险公司认为投保人身为保险营销员,对如实告知义务的了解程度高于一般人,其隐瞒职业信息、已投保多份高额保险、既往病史的情况,足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率。

  我方认为,保险人书面询问中“财务及其他告知”有7个问题,“健康告知”有22个问题,这些问题大多数为复合式设问,许多设问本身包括若干个小问题,累计近百个问题需要回答。保险人在保险合同中没有区分这些问题哪些是足以影响被告是否决定承保或提高保险费率的问题,哪些不足以影响承保或提高保险费率。达到“足以影响”程度的如实告知事项不具体、不明确。投保人在电子投保时面对询问告知页面,无法作出辨别。以“被保险人是否投保过或正在申请其他公司人寿保险?”为例,保险公司也未能在该设问中明确在其他保险公司投保人寿保险的“次数”和“累计保险金限额”是多少?宽泛地认为,只要投保过或正在申请其他人寿保险没有告知的,就判断为足以影响其是否决定承保或提高保险费率,对投保人过于苛刻。而且,保险公司也没有举证其行业或者内部就该项设问有“次数”和“累计保险金限额”的限制性规定。

  

一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转 第2张


  3.保险公司何时应当知道投保人未如实告知。

  如果认定投保人故意未如实告知成立,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,则保险人有权解除合同。根据保险法的规定,保险人此项合同解除权自知道解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。本案保险人解除合同的时间是2019年12月4日,其何时应当知道解除事由成为关键法律事实。

  保险公司认为,受益人索赔申请书的落款日期与索赔文件签收清单的落款日期都是2019年11月25日,这一日期应当被认定为正式申请理赔的日期。此后30日是保险人审核时间,保险公司在2019年12月4日行使解除权,通知解除合同,没有超过解除权消灭期限。

  我方认为,有两个时间节点表明保险公司应当知道解除事由。第一个时间节点是2019年9月23日。2019年9月23日保险公司员工向当地公安机关报案称投保人存在骗取保险金的行为。我方到公安机关调取了该次报案的《受案登记表》,发现其中载明“被保险人今年3月以来主动上门至多家保险公司询问并投保自驾车意外险等高额赔付的保险。”保险公司也在法庭上认可,报案人是其公司员工,投保人投保了多家保险公司高额意外伤害保险。因此,最迟在2019年9月23日,保险公司就已经知道投保人投保时未向其如实告知自己在其他保险公司投保人寿保险的事实。保险公司在2019年9月23日前就知道了合同解除事由。

  第二个时间节点是2019年10月22日。保险公司在2019年9月16日向张女士发出了受理理赔短信通知,要求其提交理赔材料。保险公司虽然不认可张女士在2019年9月22日向其提交了索赔申请书,但双方在庭审中均确认张女士先后二三次才将理赔材料补齐,因此索赔申请书与索赔文件签收清单上的落款日期不可能同一天形成,且张女士不认可索赔文件签收清单上的签名和日期是其本人书写。而且,根据畅行无忧A款两全保险条款第十二条的约定,申请身故保险金需要提交的材料为保险合同、申请人的有效身份证件、被保险人的死亡证明、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料,这些材料并不复杂,而索赔文件清单第6项中“意外事故证明原件”,不是保险合同约定的申请理赔所要求的必备材料。当地公安交通警察大队没有职权出具保险法意义上的“意外事故证明”文件,也不可能出具该类文件。因此,应当认定张女士在2019年9月22日提交理赔材料,保险公司最迟应在30日内作出核定,即在2019年10月22日前知道合同解除事由,其合同解除权应当自2019年11月22日起消灭。

  4.保险公司对可能导致合同解除免除其保险责任的告知事项是否尽到明确说明和提示义务。

  保险公司认为,涉案《电子投保申请确认书》第3条“请您确认”中,已经载明“告知均完整、真实、准确”,“如您有未如实告知的情形,本公司有权依法解除保险合同”。投保人已经在《电子投保申请确认书》投保人、被保险人处签名。保险公司已经履行了明确说明和提示义务。

  我方认为,根据保险法的规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险公司在涉案《电子投保申请确认书》中标注“请您确认”事项,只是一般性提示,并没有对近百项告知事项进行“明确说明”。保险公司提供的同种类电子投保过程演示视频,没有出现对投保人填写告知事项进行口头说明的内容。对未如实告知可能产生拒赔后果,也没有书面说明。保险公司在保险合同《公司声明》“填写须知”中,仅仅提示“如信息缺失、不实将会对您的利益产生不利影响”。此处只是笼统表述“您的利益产生不利影响”,不符合保险法规定的“明确说明”应有内涵。保险公司在涉案《人身保险投保提示书》“请您详细了解保险合同的条款内容”中,也没有说明在“其他保险公司投保”的告知事项与决定承保或提高费率之间的相互关联。可见,保险公司对免除保险人责任的条款,未依法尽到明确说明和提示义务。

  5.投保人是否属于涉案保险合同约定的意外身故。

  当地公安交通警察大队出具的《证明》载明,无法查清张某某驾驶机动车发生事故的原因。保险公司据此认为,不排除投保人存在自杀身故骗取保险金情形。

  本案畅行无忧A款两全保险利益条款第十八条对“意外伤害”的释义是:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害,猝死不属于意外伤害。根据这一释义,本案有如下证据:公安交通警察机关是法定的交通事故认定机关,其无法查清发生事故的原因;事故发生后,居民死亡医学证明书证明投保人死亡原因是溺水;公安机关物证鉴定所检验报告证明投保人在驾车时并非毒驾或酒驾。我方认为,保险公司所称的投保人自杀身故与上述证据所证明的意外身故事实不符。上述证据足以证明被保险人符合保险合同约定的意外伤害身故事实。

  

一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转 第3张


  支持理由

  未出所料,法院判决支持了张女士的全部诉讼请求。裁判理由有两条:一是认为保险公司向当地公安机关报案内容可能看出,保险公司自2019年9月23日起就应当知道存在依法解除合同的事由,其未在法定期间内解除合同,丧失了保险合同的解除权;二是认为当地公安交通警察大队的道路交通事故《证明》以及保险公司报案后当地公安机关《不予立案通知》均不能认定投保人系自杀,保险公司亦未能提供证据证明投保人存在自杀身故骗取保险金的情形。至此,代理工作取得了理想的效果。

  附判决书:

  

一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转 第4张


  

一起150万元人寿保险金拒赔案成功反转 第5张


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